1、 乳腺影像学检查与诊断乳腺影像学检查与诊断声明：声明：本本PPT中的内容仅供教学参考，不构成任何医疗建议或诊断依中的内容仅供教学参考，不构成任何医疗建议或诊断依据。用户在使用时应结合实际情况和专业医生的意见，并承担因使用据。用户在使用时应结合实际情况和专业医生的意见，并承担因使用本本PPT可能产生的任何后果和责任。可能产生的任何后果和责任。内内 容容 乳腺乳腺影像学检查影像学检查方法方法 乳腺解剖乳腺解剖结构结构及影像及影像检查检查表现表现 乳腺乳腺X线平片正常及基本线平片正常及基本病变病变表现表现 乳腺乳腺MRI正常及基本病变表现正常及基本病变表现 乳腺病变影像诊断要点乳腺病变影像诊断要点
2、乳腺常见病暨图像解读 乳腺增生性疾病乳腺增生性疾病 乳腺纤维腺瘤乳腺纤维腺瘤 乳腺导管内乳头状瘤乳腺导管内乳头状瘤 乳腺癌乳腺癌 乳腺影像诊断报告书写问题乳腺影像诊断报告书写问题乳腺影像学检查方法乳腺影像学检查方法 乳腺乳腺X线摄影（线摄影（Mammography）,断层成像断层成像（Tomosynthesis）乳腺导管造影（乳腺导管造影（Galactography）乳腺乳腺超声检查（超声检查（Breast Ultrasound）乳腺乳腺CT检查（检查（Breast Computed Tomography）乳腺乳腺MRI检查（检查（Breast Magnetic Resonance Imagi
3、ng）乳腺影像学引导下活检或定位乳腺影像学引导下活检或定位 乳腺核医学检查（乳腺核医学检查（Nuclear Medicine）乳腺影像检查方法X X线摄影检查（线摄影检查（DRDR）外侧外侧内侧内侧轴位片（头尾方向，轴位片（头尾方向，Craniocaudal，CC位，位，也称正位）也称正位）上上下下内侧斜位片（左右方向，内侧斜位片（左右方向，Mediolateral oblique，MLO位，也称侧位）位，也称侧位）乳腺的乳腺的X线检查是纯粹的形态学检查，信息单一线检查是纯粹的形态学检查，信息单一乳腺超声检查乳腺超声检查超声检查，费时，费劲，特别是对脂肪型大乳房，有一定的漏诊率超声检查，费时，
4、费劲，特别是对脂肪型大乳房，有一定的漏诊率二维超声：形态学检查二维超声：形态学检查CDFICDFI超声容积成像超声容积成像超声弹力成像超声弹力成像超声造影超声造影“第二眼超声第二眼超声”超声与超声与X线检查结合，在正确的技术下，这种组合被国际上认为是最佳的黄金组合线检查结合，在正确的技术下，这种组合被国际上认为是最佳的黄金组合乳腺影像乳腺影像检查方法检查方法脂肪瘤脂肪瘤乳腺癌乳腺癌纤维腺瘤纤维腺瘤乳腺超声与乳腺超声与X线摄影优劣势对比线摄影优劣势对比超声优势：超声优势：致密型乳腺、病变内结构优于致密型乳腺、病变内结构优于X X线线小乳房检查便利小乳房检查便利无射线无射线X X线劣势：线劣势：致
5、密型乳房病变检出率低致密型乳房病变检出率低小乳房投照困难小乳房投照困难有射线有射线超声劣势：超声劣势：微小钙化检出敏感性不及微小钙化检出敏感性不及X X线线诊断准确性很大程度属经验性诊断准确性很大程度属经验性X X线优势：线优势：钙化性癌明显优于其他方法钙化性癌明显优于其他方法检查技术标准化（客观）检查技术标准化（客观）乳腺乳腺MRIMRI检查检查平扫：平扫：T2WIT2WI压脂、压脂、T1WIT1WI、DWIDWI动态增强动态增强:血供特征血供特征MRMR波谱（波谱（MRSMRS）乳腺影像乳腺影像检查方法检查方法常规检查常规检查乳腺的乳腺的MR波谱波谱（单体素）左侧侵（单体素）左侧侵润型乳腺
6、癌：润型乳腺癌：MR波谱呈典型的波谱呈典型的Cho高耸谱线高耸谱线右侧乳腺癌治疗前后的谱线变化右侧乳腺癌治疗前后的谱线变化胆碱峰（活性代谢物，游离胆碱在血中浓度较低），该例出现了假阳性胆碱峰（活性代谢物，游离胆碱在血中浓度较低），该例出现了假阳性。需要指出：影像信息必须综合评价比对。需要指出：影像信息必须综合评价比对良性还是恶性？良性还是恶性？MRMR成象是作为乳腺疾病特别是乳腺癌影像检查中重要辅助手段成象是作为乳腺疾病特别是乳腺癌影像检查中重要辅助手段可评价形态、信号、血供、病变区代谢物质的含量，目前乳腺MRI与X线、超声检查一样，已成为乳腺影像检查中常用而有效的方法，而且有些是X线和超声检
7、查代替不了的。如果说，X线与超声能够诊断和鉴别80%乳癌，那么另外20%呢？MRI,它对乳腺癌的诊断准确率显著高于X线与超声。MRI局限性所在：1、对微小钙化显示不直观；2、费时、检查费用相对较高；3、不强化、少强化灶（癌灶漏误诊）2005年美国外科协会关于年美国外科协会关于MRI检查检查适应症适应症 已确诊乳腺癌病变范围及侵润深度的判断已确诊乳腺癌病变范围及侵润深度的判断 新辅助化疗疗效及残余病变的评估新辅助化疗疗效及残余病变的评估 腋窝淋巴结转移癌而原发灶不明腋窝淋巴结转移癌而原发灶不明 新诊断乳腺癌，除外对侧乳腺癌新诊断乳腺癌，除外对侧乳腺癌 保乳手术后复发的监测保乳手术后复发的监测 乳
8、房成形术后的乳腺检查乳房成形术后的乳腺检查 高危病人的乳腺癌筛查高危病人的乳腺癌筛查 乳腺临床检查和传统影像学检查均不能明确病变乳腺临床检查和传统影像学检查均不能明确病变时的诊断时的诊断乳腺的影像学表现乳腺的影像学表现首先复习首先复习乳乳房房解剖解剖学表现学表现乳腺的影像学表现乳腺乳腺X X线检查表现线检查表现乳腺乳腺MRIMRI检查表现检查表现乳腺超声检查（略）乳腺超声检查（略）正常乳腺正常乳腺X X线表现线表现1、青春期、青春期乳腺主要为腺体组织，呈均匀致密影乳腺主要为腺体组织，呈均匀致密影皮下脂肪及腺体间脂肪呈磨玻璃样密度皮下脂肪及腺体间脂肪呈磨玻璃样密度乳腺导管呈放射状分布乳腺导管呈放
9、射状分布2、成人期、哺乳期、成人期、哺乳期腺体增殖，脂肪增加，腺体呈结节状致密影腺体增殖，脂肪增加，腺体呈结节状致密影3、老年期：腺体、老年期：腺体萎缩萎缩主要为结缔组织及脂肪组织主要为结缔组织及脂肪组织低低密度背景上向乳头方向集中密度背景上向乳头方向集中的索条状及的索条状及网状网状影影 脂肪型 少量腺体型 多量腺体型 致密型美国放射学会美国放射学会(ACR)乳腺影像报告和数据系统乳腺影像报告和数据系统(BIRADS)将乳腺依将乳腺依X线上密度的不同分为线上密度的不同分为4种类型（种类型（4版）版）脂肪型 少量腺体型 多量腺体型 致密型ACR1 ACR2 ACR3 ACR4a.a.脂肪型脂肪型
10、 b.b.纤维腺体型纤维腺体型 c.c.不均匀致密型不均匀致密型 d.d.致密型致密型更新一、乳腺实质分类更新一、乳腺实质分类（2012年五版）年五版）（参考北京大学人民医院乳腺中心（参考北京大学人民医院乳腺中心 周波教授对周波教授对5版乳腺版乳腺X线诊断解读）线诊断解读）4版版 b:少量腺体型少量腺体型C:多量腺体型多量腺体型乳腺实质构成分类乳腺实质构成分类将将 c.c.不均匀致密型不均匀致密型 又又分为分为弥漫和局限弥漫和局限两类两类弥漫不均匀致密型弥漫不均匀致密型局限不均匀致密型局限不均匀致密型（2012年五版）年五版）脂肪型乳腺 不均匀致密型乳腺不均匀致密型乳腺 不均匀致密型乳腺弥漫性
11、弥漫性致密型乳腺（五版）更新二：常见的重要征象（五版）更新二：常见的重要征象 肿块肿块 钙化钙化 结构扭曲结构扭曲 不对称致密结构不对称致密结构乳腺的乳腺的X线基本病变表现线基本病变表现乳腺乳腺肿块肿块X X线表现线表现 两个不同投照位置均可见到的肿块病变两个不同投照位置均可见到的肿块病变 仅一个位置显示，应视为异常密度影仅一个位置显示，应视为异常密度影 不对称致密结构（不对称致密结构（Asymmetry）肿块肿块（2012年五版）年五版）1 1 肿物形态肿物形态2 2 肿物边缘肿物边缘3 3 肿物密度肿物密度肿物形态肿物形态不不规规则则形形圆圆形形椭椭 圆圆形形分分叶叶形形卵卵圆圆形形肿物边
12、缘肿物边缘边缘整齐、锐利边缘整齐、锐利边缘模糊、长短不一的毛刺边缘模糊、长短不一的毛刺肿物密度肿物密度高密度、等密度、低密度、脂肪密度高密度、等密度、低密度、脂肪密度肿物边缘肿物边缘边界清楚边界清楚边界模糊边界模糊浸润、毛刺浸润、毛刺部分边界模糊部分边界模糊星芒状、毛刺状星芒状、毛刺状肿物边缘肿物边缘肿物密度肿物密度等密度等密度低密度低密度高密度高密度乳腺钙化乳腺钙化微钙化点是乳癌的一个重要的早期表现微钙化点是乳癌的一个重要的早期表现30%30%50%50%的乳腺癌伴有微钙化的乳腺癌伴有微钙化4 41010钙化是诊断乳癌的唯一依据钙化是诊断乳癌的唯一依据 钙化（重点）钙化（重点）（2012年五
13、版）年五版）（就单纯（就单纯X检查而言，仅发现可疑恶性的钙化时，应予以重视）检查而言，仅发现可疑恶性的钙化时，应予以重视）乳腺钙化乳腺钙化大小；大小；数目；数目；形态；形态；分布；分布；良性钙化：良性钙化：皮肤钙化、血管钙化、粗糙钙化、圆形钙化、中皮肤钙化、血管钙化、粗糙钙化、圆形钙化、中空钙化、点状钙化、环形钙化等空钙化、点状钙化、环形钙化等恶性钙化：恶性钙化：多形性不均质钙化、泥沙样钙化、分支状多形性不均质钙化、泥沙样钙化、分支状(小叉小叉状）钙化、短棒状（针尖状）钙化等状）钙化、短棒状（针尖状）钙化等钙化形态钙化形态良性、中间型、恶性：良性、中间型、恶性：将中间型和高度可疑恶性合并：将中
14、间型和高度可疑恶性合并：可疑恶性钙化可疑恶性钙化1.1.不不定形定形2.2.粗糙不均质粗糙不均质3.3.细小多形性细小多形性4.4.细线型或细小分枝状细线型或细小分枝状可疑恶性的钙化可疑恶性的钙化1.1.不定形钙化不定形钙化：阳性预测值（阳性预测值（PPVPPV）约为）约为20%20%小、模糊，碎片小、模糊，碎片难以从形态上分类难以从形态上分类看分布：看分布：双侧弥漫、散在：良性双侧弥漫、散在：良性团簇状、线状、团簇状、线状、区域、区段：可活检区域、区段：可活检2.2.粗糙不均质钙化粗糙不均质钙化 增生增生 腺瘤样改变腺瘤样改变 癌癌不规则，不规则，0.5mm 0.5mm 有融合趋势有融合趋势
15、 阳性预测值（阳性预测值（PPVPPV）约为）约为15%15%3.3.细的多形性钙化细的多形性钙化 大小不同大小不同 形态各异形态各异 直径小于直径小于0.5mm恶性可能恶性可能，PPV 30%4b；60%4c 增生增生 硬化性腺病硬化性腺病 原位癌原位癌 4.4.细线或细分细线或细分支支状钙化状钙化（铸型钙化（铸型钙化）最可靠恶性钙化，准确率最可靠恶性钙化，准确率70-9070-90 线形、间断，宽度小于线形、间断，宽度小于0.5mm，长长1-2mm提示提示钙质填充了乳腺癌受累导管的管腔钙质填充了乳腺癌受累导管的管腔 肿物肿物+钙化钙化 区段、区域钙化区段、区域钙化 癌癌1 1、簇状（改为团
16、簇状）、簇状（改为团簇状）可疑恶性，良性也可出现，可疑恶性，良性也可出现，55个个/cm/cm，2cm2cm范围范围增生增生 原位癌原位癌钙化的分布钙化的分布4版：簇状版：簇状分布是指至少有分布是指至少有5 枚钙化占据在一个枚钙化占据在一个较小的空间内较小的空间内(5枚枚)散在散在是指正常结构被扭曲，是指正常结构被扭曲，但无明确的肿块可见，但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或状影和局灶性收缩，或者实质边缘扭曲。者实质边缘扭曲。见于术后疤痕、脂肪坏见于术后疤痕、脂肪坏死、乳腺脓肿、放射状死、乳腺脓肿、放射状疤痕、硬化性腺病及恶疤痕、硬化性腺病及恶性浸润
17、性癌等。须结合性浸润性癌等。须结合临床及其他影像学进行临床及其他影像学进行判断。判断。结构扭曲结构扭曲 结构扭曲结构扭曲可见可见“结构扭曲结构扭曲”良、恶间的鉴别诊断，良、恶间的鉴别诊断，X线存在着限度线存在着限度不对称致密结构不对称致密结构（Asymmetry）1.1.普通普通结构不对称结构不对称 仅一个投照位可见仅一个投照位可见2.2.整体性不对称整体性不对称 大于一个象限大于一个象限 结构变异结构变异3.3.局灶性不对称局灶性不对称 小于一个象限小于一个象限 PPVPPV约约1%,1%,4.4.进展性不对称进展性不对称 PPV PPV约约15%,15%,进一步检查进一步检查 不对称致密结
18、构不对称致密结构(“developing asymmetry”)（五版的内容）（五版的内容）乳腺不对称四种类型乳腺不对称四种类型 Four Types of Breast AsymmetryFour Types of Breast Asymmetry 不对称不对称 Asymmetry BI-RADS 1 Asymmetry BI-RADS 1 球形不对称球形不对称 Global asymmetry BI-RADS 2 Global asymmetry BI-RADS 2 局灶不对称局灶不对称 Focal asymmetry BI-RADS 3Focal asymmetry BI-RADS 3
19、进展性不对称进展性不对称 Developing asymmetry BI-RADS 4Developing asymmetry BI-RADS 4Asymmetry Potential mass,seen in only one projection Three-dimensionality not confirmed May represent superimposition of normal structures(summation artifact)Global AsymmetryGlobal asymmetry is judged relative to the correspond
20、ing area in the contralateral breast and represents a greater volume of breast tissue over a significant portion(at least a quadrant)of the breast.There is no mass,architectural distortion,or suspicious calcifications.Global asymmetry usually represents a normal variant,but may be significant when i
21、t corresponds to a palpable abnormality.五版的原文、图五版的原文、图不对称致密结构也是不对称致密结构也是X线诊断难点！线诊断难点！其他异常其他异常X X线征象线征象皮肤局限性增厚、回缩：皮肤局限性增厚、回缩：多见于恶性肿瘤，或手术后瘢疤所致多见于恶性肿瘤，或手术后瘢疤所致乳头内陷：乳头内陷：见于恶性肿瘤，或发育不良见于恶性肿瘤，或发育不良血管增粗、迂曲：血管增粗、迂曲：多见于恶性肿块多见于恶性肿块X线摄影检查线摄影检查BI-RADS（五版）（五版）图像解读与表达举例图像解读与表达举例 双乳对称双乳对称 无肿物无肿物 无结构扭曲无结构扭曲 无可疑钙化无可疑
22、钙化 其他影像或临床有可疑病变时，处其他影像或临床有可疑病变时，处理提示和理提示和BI-RADSBI-RADS评价分类不一致评价分类不一致Category 1:Category 1:阴性阴性 纤维腺瘤伴粗大钙化纤维腺瘤伴粗大钙化 含脂肪密度病变：含脂肪密度病变：油性囊肿、积乳囊肿油性囊肿、积乳囊肿 错构瘤错构瘤Category 2:Category 2:良性所见良性所见Category 3Category 3 恶性恶性概率概率是是2%2%局限性不对称腺体影局限性不对称腺体影 簇状分布圆形或点状钙化簇状分布圆形或点状钙化不可触及的、非钙化型、界清肿物不可触及的、非钙化型、界清肿物Category
23、Category3 3 随访建议随访建议大多数可随访大多数可随访 (6 m)+6+12+12(6 m)+6+12+12随访随访2-32-3年，稳定，评价分类应降为年，稳定，评价分类应降为2 2级级随访肿物增大或进展，升为随访肿物增大或进展，升为4 4级，需活检级，需活检Category 4 Category 4：3030%是恶性是恶性 （概率概率2 29595）无恶性的特征表现无恶性的特征表现但有癌的可能但有癌的可能需要活检需要活检可触及，界清，超声诊断腺瘤可触及，界清，超声诊断腺瘤可触及混合型可触及混合型囊肿囊肿Category 4A （恶性概率恶性概率2 210）不典型的边界不清肿块不典型
24、的边界不清肿块团簇状分布的不定形或细小多形性钙化团簇状分布的不定形或细小多形性钙化Category 4B （恶性概率恶性概率101050）Category 4C （恶性概率恶性概率505095）边缘浸润、不规则肿物边缘浸润、不规则肿物新发团簇状分布的细线性钙化新发团簇状分布的细线性钙化Category 5Category 5 95 95%以上是恶性以上是恶性不规则伴毛刺的高密度肿物不规则伴毛刺的高密度肿物伴有微钙化的高密度肿块伴有微钙化的高密度肿块节段性分布的细线状钙化节段性分布的细线状钙化CategoryCategory6 6(活检证实恶性活检证实恶性择期手术）择期手术）核芯针活检后再次评价
25、有无新发现；核芯针活检后再次评价有无新发现；监测新辅助化疗疗效；监测新辅助化疗疗效；局部切除病变后，切缘阳性，明确肿瘤残余的；局部切除病变后，切缘阳性，明确肿瘤残余的；肿瘤局部切除后，明确可疑钙化残余的，肿瘤局部切除后，明确可疑钙化残余的，4 4或或5 5级；级；没有其他可疑发现，没有其他可疑发现，2 2级。级。乳腺乳腺MRIMRI正常表现暨基本病变正常表现暨基本病变MRMR上，乳腺主要由上，乳腺主要由T1T1、T2T2高信号的脂高信号的脂肪组织构成，腺体肪组织构成，腺体T1T1为低信号，为低信号，T2T2为为高信号。高信号。正常腋窝淋巴结：肾形，淋巴门脂肪月经周期的影响月经周期的影响3W2W
26、 乳腺乳腺类型与影像检查方法的选择：类型与影像检查方法的选择：脂肪型乳腺脂肪型乳腺X X线检查对比好；致密型乳腺线检查对比好；致密型乳腺X X线检查易遮掩病变。线检查易遮掩病变。特别多的脂肪在特别多的脂肪在MRIMRI有时会影响效果，特别是有时会影响效果，特别是DWIDWI。大乳房在超声检查时更容易受技术、经验等人为因素影响。大乳房在超声检查时更容易受技术、经验等人为因素影响。这个小病变在这个小病变在X线图上被掩盖了线图上被掩盖了乳腺乳腺MRI检查表现检查表现乳腺乳腺MRIMRI基本扫描序列基本扫描序列扫描方位：可以采用横轴位，或矢状位。以下以横轴位为例扫描方位：可以采用横轴位，或矢状位。以下
27、以横轴位为例平扫：平扫：横轴位横轴位T2WI压脂、压脂、横轴位横轴位T1WI不压脂、不压脂、可以加矢状可以加矢状T2WI压脂压脂横轴位横轴位DWI（B值值0、150-450、600-800）动态增强：动态增强：预扫预扫打药后自动连续扫描，每打药后自动连续扫描，每1分钟左右扫描一次，共分钟左右扫描一次，共5-6次次做高分辨矢状或冠状扫描做高分辨矢状或冠状扫描后处理：后处理：1、绘制时间、绘制时间-信号曲线、早期强化率值；自动信号曲线、早期强化率值；自动MIP图图2、利用高分辨扫描源图做冠或矢状重组、利用高分辨扫描源图做冠或矢状重组3、三维容积重建、三维容积重建乳腺乳腺MRIMRI检查与诊断的提示
28、点检查与诊断的提示点 就钙化型乳腺癌而言，有钙化处就应该有肿瘤，且钙化的出就钙化型乳腺癌而言，有钙化处就应该有肿瘤，且钙化的出现晚于肿瘤的发生。现晚于肿瘤的发生。MRIMRI检查虽不能直接明确显示乳腺癌的微检查虽不能直接明确显示乳腺癌的微小钙化，但可显示肿瘤组织小钙化，但可显示肿瘤组织;平扫的平扫的T1WIT1WI、T2WIT2WI发现病变敏感，也只是发现病变敏感，也只是“形态形态+成份的特成份的特征征”即毛刺、侵润、坏死、出血等；病变是富水性？实性？纯即毛刺、侵润、坏死、出血等；病变是富水性？实性？纯囊性？囊性？但良恶缺乏特异性；结合动态增强、但良恶缺乏特异性；结合动态增强、DWIDWI和和
29、MRSMRS可明显提可明显提高对乳腺病变诊断的特异性；高对乳腺病变诊断的特异性；病变形态学观察，强调应在动态增强早期时相图上；病变形态学观察，强调应在动态增强早期时相图上；动态增强动态增强MRMR诊断乳癌高敏感性已得证实，但特异相对较低诊断乳癌高敏感性已得证实，但特异相对较低 但与动态增强磁共振成像技术相比，乳腺但与动态增强磁共振成像技术相比，乳腺DWIDWI和和MRSMRS技术尚技术尚 不成熟，目前不成熟，目前ACRACR对该技术尚无推荐的具体评估方法。对该技术尚无推荐的具体评估方法。接下来重点：动态增强扫描对乳腺病变的评价接下来重点：动态增强扫描对乳腺病变的评价乳腺多期增强乳腺多期增强减影
30、前减影前减影后减影后预扫预扫160幅幅1min3min2min4min5min1+51+5 subT1WI 预扫，并脂肪抑制预扫，并脂肪抑制预扫和预扫和T1WI无压脂对比无压脂对比160幅幅160幅幅160幅幅160幅幅160幅幅乳腺乳腺MRMR异常强化病变的特征及解读要点异常强化病变的特征及解读要点（参考：（参考：Gilda Gilda CardeosaCardeosa著，刘佩芳主译著，刘佩芳主译 乳腺影像诊断手册乳腺影像诊断手册）“异常强化异常强化”被定义为其信号强度高于正常乳腺实质。被定义为其信号强度高于正常乳腺实质。按照其形态可分：1、局灶性；2、肿块；3、非肿块样病变1 1、局灶性强
31、化、局灶性强化 为小斑点状强化灶，难以描述其形态和边缘特征，无明确的占为小斑点状强化灶，难以描述其形态和边缘特征，无明确的占位效应，通常小于位效应，通常小于5mm5mm 灶性强化也可多发，呈斑点状散布于乳腺正常腺体或脂肪内灶性强化也可多发，呈斑点状散布于乳腺正常腺体或脂肪内 多为偶然发现的强化病灶多为偶然发现的强化病灶 (incidental enhancing lesions)(incidental enhancing lesions)灶性强化可为腺体组织灶性增生性改变，如两侧呈对称性表现灶性强化可为腺体组织灶性增生性改变，如两侧呈对称性表现则提示为良性或与激素相关则提示为良性或与激素相关此
32、类病变，又称此类病变，又称“不明原因的高信号灶不明原因的高信号灶”“高信号的不明原因的乳腺灶高信号的不明原因的乳腺灶”何为异常强化？何为异常强化？非特异性局灶强化灶非特异性局灶强化灶2 2、肿块、肿块 定义：具有三维立体结构的占位性病变，描述应包括：定义：具有三维立体结构的占位性病变，描述应包括：（1 1）形态：圆形、卵圆形、分叶形或不规则）形态：圆形、卵圆形、分叶形或不规则 （2 2）边缘：光滑、不规则或毛刺）边缘：光滑、不规则或毛刺 （3 3）内部强化特征）内部强化特征形态与边缘：不规则肿块（毛刺）：乳癌形态与边缘：不规则肿块（毛刺）：乳癌肿块：内部强化特征（这是肿块之强化的复杂点）肿块：
33、内部强化特征（这是肿块之强化的复杂点）1)均匀：均匀强化常提示良性。2)不均匀：不均匀强化提示恶性。3)边缘强化：出现边缘强化除考虑囊肿合并感染（囊肿在T2WI上呈明显高信号）或脂肪坏死（可结合病史和X线表现诊断）外，应高度提示恶性。4)内部低信号分隔：内部低信号分隔提示纤维腺瘤。5)分隔强化 6)动态增强观察：恶性病变强化方式多由边缘环状强化向中心渗透呈向心样 强化 ，而良性病变的强化方式多由中心向外围扩散而呈离心样强化。内部低信号分隔：纤维腺瘤内部低信号分隔：纤维腺瘤间隔强化：侵润性导管癌（间隔强化：侵润性导管癌（IDC）中心强化：中心强化：IDC动态增强扫描动态增强扫描T1WIT2WI扩
34、散图扩散图ADC图图MRMR平扫平扫纤维腺瘤纤维腺瘤强化强化表现表现时间信号强度曲线呈“渐增型”乳腺囊性增生乳腺囊肿DWIDWIADCADC图图T1WIT1WIT2WIT2WIA A期期静脉后期静脉后期左乳脓肿：女，左乳脓肿：女，6262岁。左乳肿物，触之不清，岁。左乳肿物，触之不清，5 5天前曾局部肿痛天前曾局部肿痛良性病变：离心性强化良性病变：离心性强化(centrifugal enhancement)由小到大由小到大平扫平扫增强早期增强早期增强中期增强中期增强后期增强后期边缘强化、分隔强化：乳癌边缘强化、分隔强化：乳癌恶性病变：向心性强化恶性病变：向心性强化(centripetal en
35、hancement)由外围向中心充填由外围向中心充填 肿块型病变诊断要点肿块型病变诊断要点 形态学表现与动态增强血流动力学表现具有相同形态学表现与动态增强血流动力学表现具有相同的重要性；的重要性；对对小乳腺癌小乳腺癌和具有和具有良性形态学特征良性形态学特征的乳腺癌，分的乳腺癌，分析血流动力学表现权重大于形态学；析血流动力学表现权重大于形态学；在此基础上，再结合在此基础上，再结合DWIDWI所见。所见。3 3、非肿块样强化病变、非肿块样强化病变此种强化可为小片和大片状，其内部强化特征此种强化可为小片和大片状，其内部强化特征与邻近乳腺实质不同，对其描述包括：与邻近乳腺实质不同，对其描述包括：（1
36、1）分布特征）分布特征 （2 2）内部强化特征）内部强化特征（3 3）两侧是否对称）两侧是否对称（1 1）非肿块样强化病变：分布特征分布特征(7(7类类)局限性强化：强化区域小于一个象限的1/4，异常强 化病变之间有脂肪或腺体组织；线样强化：强化表现为线样，在3D或其他方位图像上 可表现为片状；导管样强化：指向乳头方向的线样强化，可有分支；段性强化：呈三角形或锥形强化，尖端指向乳头，为 导管或其分支走行；区域性强化：大范围非导管走行区域的强化；多发区域性强化：两个或两个以上的区域性强化；弥漫性强化：遍布于整个乳腺的广泛散在的均匀强化区域性、多发区域区域性、多发区域性或弥漫性强化多性或弥漫性强化
37、多出现在绝经前妇女出现在绝经前妇女（表现随月经周期（表现随月经周期不同而异）和绝经不同而异）和绝经后应用激素替代治后应用激素替代治疗的女性，多提示疗的女性，多提示为良性增生性改变为良性增生性改变导管样或段样强化导管样或段样强化 常提示恶性病变，常提示恶性病变，特别是导管内癌（特别是导管内癌（DCIS）IDCDCIS导管样强化，簇状呈串珠样导管样强化，簇状呈串珠样不规则线状强化不规则线状强化DCIS段样分布强化段样分布强化MIPMIP图：双侧弥漫性图：双侧弥漫性点状强化。点状强化。纤维囊性改变。纤维囊性改变。弥漫性强化：乳腺小叶增生伴腺管型腺病（病理）弥漫性强化：乳腺小叶增生伴腺管型腺病（病理）
38、内部强化特征：均匀、不均匀、斑点状、簇状、网状、树枝状强化 均匀 不均匀 斑点状：多发的斑点状强化常提示为正常乳腺实质或纤维囊性改变 簇状（如呈线样分布可呈串珠状）：簇状强化提示DCIS 网状强化或称树枝状强化，尖端指向乳头，在轴位或矢状位易显示，常见于炎性乳癌或肿瘤沿淋巴浸润。（2 2）非肿块样强化病变：）非肿块样强化病变：内部强化内部强化特征特征 对称性对称性强化多提示强化多提示良性良性 不对称性强化需警惕恶性病变不对称性强化需警惕恶性病变（3 3）非肿块样病变：）非肿块样病变：两侧是否对称两侧是否对称弥漫性对称性强化弥漫性对称性强化不对称性强化：炎性乳腺癌不对称性强化：炎性乳腺癌 炎性乳
39、腺癌由于淋巴管及毛细血管充血扩炎性乳腺癌由于淋巴管及毛细血管充血扩张和皮下组织广泛水肿，表现为大片边界张和皮下组织广泛水肿，表现为大片边界不清高信号影，正常乳腺实质结构消失。不清高信号影，正常乳腺实质结构消失。非肿块型病变诊断要点非肿块型病变诊断要点 形态学评价的权重往往大于动态增强类型，形态学评价的权重往往大于动态增强类型，例如，形态学表现为例如，形态学表现为导管或段性强化导管或段性强化，即使动态，即使动态增强曲线类型和增强曲线类型和ADCADC值不呈恶性特征，亦应多考值不呈恶性特征，亦应多考虑恶性可能；虑恶性可能；尤其对尤其对DCISDCIS而言（其发生部位、少血供以及多而言（其发生部位、
40、少血供以及多发生钙化等为注意点）。发生钙化等为注意点）。其他所见包括：其他所见包括：乳头回缩、乳头受累、平扫乳头回缩、乳头受累、平扫T1WIT1WI导管高信号、皮肤增厚（局限性）、皮肤增厚导管高信号、皮肤增厚（局限性）、皮肤增厚（弥漫性）、皮肤受累、水肿、淋巴结肿大、胸大（弥漫性）、皮肤受累、水肿、淋巴结肿大、胸大肌受累、胸壁受累、血肿肌受累、胸壁受累、血肿/出血、信号丢失、囊肿出血、信号丢失、囊肿乳腺腋窝淋巴结转移乳腺腋窝淋巴结转移（1 1）渐增型）渐增型:信号强度随时间延长逐渐增加；一般而言信号强度随时间延长逐渐增加；一般而言,渐增型曲线多提示良性病变渐增型曲线多提示良性病变(可能性为可能
41、性为83%83%94%)94%)。（2 2）平台型）平台型:注药注药2 23 min3 min信号强度达到最高峰信号强度达到最高峰,在延迟期在延迟期信号强度无明显变化；平台型曲线可为恶性也可为良性病变信号强度无明显变化；平台型曲线可为恶性也可为良性病变(恶性可能性为恶性可能性为64%)64%)。（3 3）流出型）流出型:信号强度达到最高峰后减低。流出型曲线提信号强度达到最高峰后减低。流出型曲线提示恶性病变示恶性病变(可能性为可能性为87%)87%)。乳腺动态增强的强化类型：病理意义乳腺动态增强的强化类型：病理意义型：型：流入、持续、渐增、缓升型流入、持续、渐增、缓升型型：型：平台型平台型型：型
42、：流出、廓清型流出、廓清型乳腺乳腺MR波谱波谱（单体素）左侧侵（单体素）左侧侵润型乳腺癌：润型乳腺癌：MR波谱呈典型的波谱呈典型的Cho高耸谱线高耸谱线MRIMRI检查评判手术方式的选择举例检查评判手术方式的选择举例乳腺病变影像诊断要点乳腺病变影像诊断要点总结一下：总结一下：良性病变良性病变X线特征线特征 恶性病变恶性病变X线特征线特征 低密度肿物（如脂肪性囊肿、脂肪瘤、积乳囊肿）。低密度肿物（如脂肪性囊肿、脂肪瘤、积乳囊肿）。含脂肪密度肿物（如淋巴结、纤维腺脂肪瘤、积乳囊肿、脂肪坏死、手术或含脂肪密度肿物（如淋巴结、纤维腺脂肪瘤、积乳囊肿、脂肪坏死、手术或外外 伤后液体积聚）伤后液体积聚）血
43、管钙化、营养不良性钙化、血管钙化、营养不良性钙化、“爆米花样爆米花样”钙化、环形或蛋壳样钙化、中空钙化、环形或蛋壳样钙化、中空状状 钙化、粗杆状钙化、皮肤钙化、圆形钙化点状钙化、缝线钙化、寄生虫钙化。钙化、粗杆状钙化、皮肤钙化、圆形钙化点状钙化、缝线钙化、寄生虫钙化。质地硬、有沙砾感肿块、活动差质地硬、有沙砾感肿块、活动差 乳腺组织不对称乳腺组织不对称 皮肤增厚、凹陷（酒窝征）、牵拉、红斑和溃疡皮肤增厚、凹陷（酒窝征）、牵拉、红斑和溃疡 乳头回缩乳头回缩 无触痛无触痛 边缘毛刺的肿块，在肿块的位置既往无手术、外伤或乳腺炎病史边缘毛刺的肿块，在肿块的位置既往无手术、外伤或乳腺炎病史 伴有恶性微小
44、钙化的边缘不清、小分叶肿块伴有恶性微小钙化的边缘不清、小分叶肿块 皮肤增厚凹陷皮肤增厚凹陷 乳头回缩乳头回缩 结构扭曲且该区域既往无手术或外伤史结构扭曲且该区域既往无手术或外伤史 线样、分枝状及铸型钙化线样、分枝状及铸型钙化 线样及点状钙化呈线性或段性分布线样及点状钙化呈线性或段性分布 乳腺恶性病变临床检查表现乳腺恶性病变临床检查表现MRI病变的评价病变的评价 T2WI 在T2WI表现高信号包括：囊肿和其他含有液体成分的结构（如血清肿 (seroma)、扩张的导管）、细胞/粘液性纤维腺瘤、部分淋巴结的皮质 部分、亚急性血肿、部分粘液癌、乳头状病变的囊性部分、肿瘤坏死部分 在T2WI表现为低信号
45、包括：钙化、急性血肿、透明样变的纤维腺瘤。平扫平扫T1WIT1WI 在平扫T1表现为高信号包括：脂肪、亚急性血肿、淋巴结门 在平扫T1表现为低信号包括：钙化、许多癌瘤 增强后增强后T1WIT1WI，动态曲线表现类型，动态曲线表现类型 选择兴趣区的大小和位置非常重要 型曲线：持续渐进性强化，6%恶性 型曲线：平台型，64%恶性 型曲线：流出型，87%恶性 肿瘤的新生血管（和分流）造成恶性病变强化后对比剂快速廓清肿瘤的新生血管（和分流）造成恶性病变强化后对比剂快速廓清 假阴性表现可发生在导管原位癌、高分化侵润性导管癌和侵润性小叶癌假阴性表现可发生在导管原位癌、高分化侵润性导管癌和侵润性小叶癌 假阳
46、性表现可出现在淋巴结、乳头状瘤、纤维腺瘤小叶原位癌、纤维囊假阳性表现可出现在淋巴结、乳头状瘤、纤维腺瘤小叶原位癌、纤维囊 性改变（增生、不典型增生）、增生性改变、硬化性腺病。性改变（增生、不典型增生）、增生性改变、硬化性腺病。按哪个曲线呢？按哪个曲线呢？病变内部强化不均匀时，描绘兴趣区强化特征应遵循的原则：病变内部强化不均匀时，描绘兴趣区强化特征应遵循的原则：1 1、ROIROI放置：应在病变内强化最快、或病变最可能具有流出型放置：应在病变内强化最快、或病变最可能具有流出型曲线之处。曲线之处。2 2、应避免对整个肿块做、应避免对整个肿块做ROIROI采样，也应避免采样，也应避免ROIROI小于
47、小于3 3个像素。个像素。3 3、同时若有多种曲线类型时，应报告最令人担忧的曲线类型。、同时若有多种曲线类型时，应报告最令人担忧的曲线类型。乳腺常见病变的图像解读乳腺常见病变的图像解读 乳腺增生性疾病 女性乳腺多见的一类疾病，发病高峰年龄3040岁，可单侧或双侧发病。主要症状为乳腺胀痛和乳腺内多发肿块，症状常与月经周期有关。因病理诊断标准及分类不统一，故命名较混乱。有小叶增生、囊性增生病、腺病、纤维病。囊性增生病包括囊肿、导管上皮增生、乳头状瘤病等。乳腺增生性疾病在乳腺增生性疾病在X线上可有以下几种形态：线上可有以下几种形态：1、结节型：孤立、密集或散在，直径 3-4cm等腺体密度或稍高 以小
48、叶增生为主；2、小片状、小球形或半圆形致密影，密度增高 以瘤样增生表现；3、大片状：肥厚型，累及一个大叶或几个小叶增生，密度不均，以高密度为主，边界清或部分模糊，致使腺体向皮肤边缘突出，形成对周围挤压表现；4、肿瘤型：表现为密度不够均匀肿块影，难以与纤维瘤区别；5、Cooper韧带增粗、变形；6、条索状：依导管扩张程分轻度、重度；7、串珠状和棉球型：重度增生，非典型增生，癌变率高；8、有时可见分散的大颗粒状或条状钙化。X X线诊断信息与信任度有很大限度线诊断信息与信任度有很大限度乳腺小叶增生乳腺小叶增生 又名乳腺纤维囊性病，乳腺结构不良又名乳腺纤维囊性病，乳腺结构不良 与体内雌激素不平衡有关与
49、体内雌激素不平衡有关 30 304040岁为发病年龄高峰岁为发病年龄高峰 症状与月经周期有关症状与月经周期有关 病理上分囊性、腺性、纤维性小叶增生病理上分囊性、腺性、纤维性小叶增生 双侧乳腺小叶增生双侧乳腺囊性增生乳腺小叶增生 平扫平扫T2WIT2WI多发囊状高信号多发囊状高信号 增强增强T1WIT1WI，多发点状强化，多发点状强化X线检查线检查硬化性腺病 结缔组织增生并有不同数量的上皮和肌上皮组织；结缔组织增生并有不同数量的上皮和肌上皮组织；MR增强检查可见斑片或弥漫性强化；增强检查可见斑片或弥漫性强化；有时可能与导管癌和小叶癌混淆。有时可能与导管癌和小叶癌混淆。女，女，51岁，发现乳腺肿块
50、半个月，超声可疑癌灶岁，发现乳腺肿块半个月，超声可疑癌灶手术及病理：乳腺硬化性腺病手术及病理：乳腺硬化性腺病乳腺纤维腺瘤乳腺最常见良性肿瘤；发病率占乳腺肿瘤的首位；好发年轻女性(30岁左右)；无症状，多偶然发现；起源于小叶内纤维组织及腺上皮组织，由上皮和基质组成,围以假包膜；多小于5cm，质韧、光滑、可推动，生长缓慢，形态光滑圆形,卵圆形或分叶状肿物。乳腺纤维腺瘤影像学表现：影像学表现：1、X线表现线表现类圆形肿块，密度均匀，多为类圆形肿块，密度均匀，多为13cm边缘光滑，可有分叶，周围有薄层晕环边缘光滑，可有分叶，周围有薄层晕环部分见部分见，呈环状、块状或斑点状，呈环状、块状或斑点状乳腺纤维
