影诊讨论课完整教学课件.ppt

1、影诊讨论课完整教学课件 目 录 气管、支气管、肺先天性疾 病 案例分析 1 老陈，男，59岁，反复咳嗽、咯黄色脓痰20年， 晨起明显，每日均咯出七八口黄痰。4天前感冒 后咳嗽、咳痰加重，痰呈黄绿色，痰量明显增多。 查体：双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。查血 白细胞13109/L,中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.15。 胸片如下： ? 经过临床医生的综合考虑，决定将患者收住入院，入院后患 者行胸部CT检查，如下： 在CT图像上，你发现了什么征象？怎么解析这些征象？这 个疾病还有其他哪些表现？这里出现的基本病变是什么？ 需要与什么基本病变及疾病鉴别？ 印戒征 ? 双轨征 ? 树芽征 ? 印戒征 双

2、轨征 树芽征 ? 案例分析 2 话说，老陈入院经过医生护士的细心照顾与治疗后， 病情一日一日好转了。今天，隔壁新来了一个小男 孩“小王”，13岁，正所谓久病成医，老陈好奇 心重，就和小王聊起来了。得知小王自幼身体虚弱， 经常感冒咳嗽、咳痰，最近2周症状又加重，而且发 热，最高40，还好没有咯血。说着说着，看见小 王床头挂着胸片，就拿来看了： 老陈看完胸片之后，语重心长地对小王说：“小伙子， 你这病得好好治！” 好了，小医生们，你们了解病情以及看过胸片后，请 从专业角度分析，小王可能是什么病？（请从临床特 点，影像基本病变来推断） 临床特点：? 影像基本病变：? 主管医生随后给小王申请了一个胸部

3、CT检查，如下： 观察过CT图像后，你有发现病灶的一些新特 点吗？你的诊断更倾向于哪个？ ? 小王经过积极治疗后，复查了胸部CT： 对比前次CT，有什么改变？你的诊断有改变吗？诊断依据以 及鉴别诊断是什么？ 诊断： 诊断依据： 鉴别诊断： 案例分析 3 小凡，男孩，今年17月。这个家庭一家三口，过着美满幸 福的生活，妈妈是个家庭主妇，平时没什么爱好，最喜欢就是 追韩剧、嗑瓜子、剥花生。眼看小凡一天一天的长大，妈妈也 为他添加不同的副食，小凡也不挑食，胃口还特别好，长得肥 肥白白。 就在这月黑风高的夜晚，妈妈悠闲地躺在沙发上，一边剥 着花生，一边看电视，突然间，房里传出小凡的哭喊声，妈妈 连忙将

4、小凡抱出客厅，不用猜，小凡肯定是饿了，但妈妈又不 想错过此时的剧情去兑奶粉给小凡喝，于是妈妈就用花生喂小 凡了，小凡也来之不拒，大口大口的吞下去。 当小凡吃到第三颗时，突然呛咳起来，咳个不停，且大哭 起来，面色也随之变苍白，这样持续了2、3分钟，最后还呕吐 了，呈淡淡的奶白色液体。这时候，妈妈吓得不知所措，大哭 起来，所幸的是，妈妈还知道抱着孩子飞奔医院。 妈妈飞奔到当地一家医院门诊就诊，医生询问病史后， 就让小凡去拍个胸片，结果胸片无明显异常，此时小凡的 症状也减轻了，妈妈觉得没什么事了，就带着小凡回家了。 这样又过了3周，小凡期间也会反复咳嗽、喘息，还出 现发热了，妈妈终于感觉不妥，又带着

5、小凡去到医院。医 生了解到病情后，对小凡做了详细的体格检查，如下： 体温37.7，脉搏116次/分，呼吸36次/分，血压 78/48mmHg，体重9kg。神志清楚，呼吸尚平顺，唇周、 甲床无发绀，全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。全 身浅表淋巴结未触及肿大。气管居中。咽红，双侧扁桃体 不大。未见明显三凹征，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗， 可闻及少许痰鸣音。心律齐，心音有力，未闻及病理性杂 音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。生理反射存在， 病理反射未引出。 小凡期间所做的影像学检查： 问题来了！ 1.依你所见，小凡最可能得了什么病？ 2.支气管异物容易发生在那一侧？为什么？ 3.小凡的胸部X

6、光片有异常吗？需要做进一步检查 吗？ 4.胸部CT的异常表现有哪些？ 直接征象： 间接征象： 5.支气管异物有哪些并发症？鉴别诊断是什么？ 需如何鉴别？ 食道异物鉴别. 总结：? 案例分析 4 小明，男，24岁，自从1年前一次感冒之后，几乎改变了他的 一生，以为小小感冒，不吃药也会好的，谁知道症状反反复 复，咳嗽、咳痰，一阵一阵的来，不管天气变化，偶然也会 发热，终于忍受不住，去了当地一家小医院看病，医生建议 他做个胸部CT检查，不做不知道，一做吓一跳！小明接过报 告一看：“右下肺背段病变，周围型肺癌并阻塞性肺不张？ 肺炎性病变？”顿时三魂不见七魄，此时，在小明眼里，就 只有“肺癌”两个字，年

7、纪轻轻就得了肺癌？ 小明不太相信，之后又到一家大医院检查，今次报告是“右 肺下叶炎症”，心头大石顿时放下，经过一段时间的治疗后， 复查CT提示病灶较前好转后出院。但是症状还是反反复复， 于是就成了各家医院的常客了。 今天，小明拿着他一大堆的资料来找你给他会诊，请先看X 光平片，你会怎么考虑？ ? 再看看他的CT，你有否发现一些特征性的诊断依据？ 最后，你的诊断是什么？请讨论一下这个疾病的病理、临床、 影像学特点以及鉴别诊断。 肺隔离症(pulmonary sequestration) 一、病理特点 肺叶内型 肺叶外型 二、临床特点 三、影像学表现 CT MR 四、诊断与鉴别诊断 案例分析 5

8、阿珍，女，40岁，反复咯血20余年，加重3月，今来医院就 诊，胸片如下： 你们的大师兄看过胸片后，指出了几处异常的地方： 纹理增粗，有炎症 肺部有结节，需要CT检查 你认同他的观点吗？请说出理由 讨论? 阿珍在你的建议下做了胸部CT检查： 你的诊断是什么？阿珍的临床症状可用本疾病解释吗？还有 其他临床特点吗？请你讨论一下本疾病的影像学特征。 影像表现 1.X线： 2.DSA检查 3.CT： 是时候下课了！谢谢！ 呼吸系统呼吸系统正常和基本正常和基本 病变影像表现病变影像表现 只有熟悉和了解正常胸部X线影像，才能识别和分析 异常胸部X线表现。 由于肺是充满气体的组织，在密度上与邻近组织器官 形成

9、了明显差异，因而在X线检查时形成了鲜明对比， 为胸部X线检查创造了有利条件。 二、正常影像解剖 二、正常影像解剖 胸廓 1、软组织 2、骨 骼 胸锁乳突肌 胸大肌 乳房及乳头 锁骨上皮肤皱褶 锁骨 肋骨（先天变异） 胸骨 胸椎 肩胛骨 二、正常影像解剖 胸廓 1、软组织 2、骨 骼 胸锁乳突肌 胸大肌 乳房及乳头 锁骨上皮肤皱褶 锁骨 肋骨（先天变异） 胸骨 胸椎 肩胛骨 二、正常影像解剖 胸廓 1、软组织 2、骨 骼 胸锁乳突肌 胸大肌 乳房及乳头 锁骨上皮肤皱褶 锁骨 肋骨（先天变异） 胸骨 胸椎 肩胛骨 二、正常影像解剖 胸廓 1、软组织 2、骨 骼 胸锁乳突肌 胸大肌 乳房及乳头 锁骨

10、上皮肤皱褶 锁骨 肋骨（先天变异） 胸骨 胸椎 肩胛骨 二、正常影像解剖 胸廓 1、软组织 2、骨 骼 胸锁乳突肌 胸大肌 乳房及乳头 锁骨上皮肤皱褶 锁骨 肋骨（先天变异） 胸骨 胸椎 肩胛骨 二、正常影像解剖 胸廓 1、软组织 2、骨 骼 胸锁乳突肌 胸大肌 乳房及乳头 锁骨上皮肤皱褶 锁骨 肋骨（先天变异） 胸骨 胸椎 肩胛骨 肋软骨钙化肋软骨钙化 叉状肋叉状肋 肋骨联合肋骨联合 二、正常影像解剖 胸廓 1、软组织 2、骨 骼 胸锁乳突肌 胸大肌 乳房及乳头 锁骨上皮肤皱褶 锁骨 肋骨（先天变异） 胸骨 胸椎 肩胛骨 二、正常影像解剖 胸廓 1、软组织 2、骨 骼 胸锁乳突肌 胸大肌 乳

11、房及乳头 伴随阴影 锁骨上皮肤皱褶 锁骨 肋骨（先天变异） 胸骨 胸椎 肩胛骨 气管和支气管 1、气管 2、支气管 肺 1、肺野 2、肺叶及肺段 3、肺门 4、肺纹理 气管和支气管 1、气管 2、支气管 肺 1、肺野 2、肺叶及肺段 3、肺门 4、肺纹理 气管和支气管 1、气管 2、支气管 肺 1、肺野 2、肺叶及肺段 3、肺门 4、肺纹理 气管和支气管 1、气管 2、支气管 肺 1、肺野 2、肺叶及肺段 3、肺门 4、肺纹理 肺门影是肺动脉、 肺静脉、支气管 及淋巴组织的总 和投影。两肺中 野内带24前肋 间处，左侧比右 侧高1 2cm。 右肺门上部由上肺静 脉干、上肺动脉及下 肺动脉干后回

12、归支构 成，其外缘由上肺静 脉的下后静脉干形成； 下部由右下肺动脉干 构成。上下两部相交 形成的较钝夹角，称 右肺门角。 左肺门主要有左肺动 脉及上肺静脉分支构 成，上部由左肺动脉 弓形成，呈边缘光滑 的半圆形影，易被误 为肿块，下部由左下 肺动脉及其分支构成， 大部分为心影所掩盖。 侧位时，两侧肺门大 部重叠，右侧肺门略 偏前，似一尾巴拖长 的逗号，前缘为上肺 静脉干，后上缘为左 肺动脉弓，拖长的尾 巴由两下肺动脉干构 成。 肺纹理：表示从肺门向肺野外围延伸的放射状、条状 阴影，随着逐级分支，纹理逐渐变细。 肺纹理主要是由肺动脉、肺静脉构成的影像，支气管、 淋巴管也参与肺纹理的构成。 胸膜

13、1、斜裂 2、水平裂 纵隔 膈肌 胸膜 1、斜裂 2、水平裂 叶间裂增厚 左肺 上叶 S1+2：尖后段 S3：前段 S4：舌叶上段 S5：舌叶下段 下叶 S6：背段 S7+8：前内基底段 S9：外基底段 S10：后基底段 左肺上叶 左肺下叶 右肺 上叶 S1：尖段 S2：后段 S3：前段 中叶 S4：外段 S5：内段 下叶 S6：背段 S7：内基底段 S8：前基底段 S9：外基底段 S10：后基底段 右上叶 右肺中叶 右下叶 纵隔纵隔 膈肌 正位 左侧位 右侧位 二、基本病变 支气管阻塞性改变 1、阻塞性肺气肿 2、阻塞性肺不张 （1）、一侧肺不张； （2）、肺叶不张； （3）、肺段不张； （

14、4）、肺小叶不张。 两肺阻塞性肺气肿：见于慢支及支气管哮喘两肺阻塞性肺气肿：见于慢支及支气管哮喘 影像表现：肺野透过度增加，与呼吸时相关系不大；肺纹理稀疏变细，可见肺影像表现：肺野透过度增加，与呼吸时相关系不大；肺纹理稀疏变细，可见肺 大泡。横膈低平，活动度减低；胸廓呈桶状，肋间隙增宽；心影狭长呈垂位心大泡。横膈低平，活动度减低；胸廓呈桶状，肋间隙增宽；心影狭长呈垂位心 型，心后间隙增宽。型，心后间隙增宽。 局限性阻塞性局限性阻塞性 肺气肿肺气肿 一侧性肺气肿：一侧性肺气肿： 肺内表现同上；肺内表现同上； 纵隔向健侧移纵隔向健侧移 位或移位不明位或移位不明 显。气管内异显。气管内异 物可表现为

15、纵物可表现为纵 隔摆动。支气隔摆动。支气 管断层或造影管断层或造影 有利于诊断。有利于诊断。 2、阻塞性肺不张 （1）一侧肺不张； 患侧肺野均匀一致患侧肺野均匀一致 密度增高影；胸廓密度增高影；胸廓 塌陷，肋间隙变窄；塌陷，肋间隙变窄； 纵隔向患侧移位；纵隔向患侧移位； 患侧膈肌升高；健患侧膈肌升高；健 侧代偿性肺气肿。侧代偿性肺气肿。 肺叶不张的共同特点：肺叶不张的共同特点： 肺叶体积缩小，密度增高；叶间裂移位；肋间隙变窄；肺叶体积缩小，密度增高；叶间裂移位；肋间隙变窄； 肺门及纵隔不同程度向患侧移位；邻近肺叶代偿性肺肺门及纵隔不同程度向患侧移位；邻近肺叶代偿性肺 气肿。气肿。 右上叶肺不张

16、早、中期 右上叶肺不张早、中期 右上叶肺不张 晚期 右中叶肺不张 右下叶肺不张 左 上 叶 肺 不 张 轻 度 左上叶肺不张左肺野致密 左上叶肺不张中度 左上叶肺不张重度 左 下 叶 肺 不 张 肺段不张或肺小肺段不张或肺小 叶不张叶不张 表现为三角形致表现为三角形致 密影，基底向外，密影，基底向外， 尖端指向肺门，尖端指向肺门， 肺段体积缩小。肺段体积缩小。 小叶不张多表现小叶不张多表现 为斑片状阴影，为斑片状阴影， 与肺炎不易鉴别。与肺炎不易鉴别。 小叶性肺不张 肺 部 基 本 病 变 正 常 肺 组 织 肺部病变 1、渗出性病变 斑片状模糊影，支斑片状模糊影，支 气管气像。气管气像。 见

17、于肺炎、结核、见于肺炎、结核、 肺出血及肺水肿。肺出血及肺水肿。 肺部病变 2、增殖性病变 斑点状、结节状、肿块状肺段或肺叶阴影，密度高，边缘清楚，多病灶聚集在一斑点状、结节状、肿块状肺段或肺叶阴影，密度高，边缘清楚，多病灶聚集在一 起时也不互相融合，动态变化慢，部分可缓慢增大。起时也不互相融合，动态变化慢，部分可缓慢增大。 肺部病变 3、纤维性病变 局限性：结节状、肿块状、网状、线状及索条影，边缘局限性：结节状、肿块状、网状、线状及索条影，边缘 清，密度高，走行僵直。纤维索条与正常肺纹理不同，清，密度高，走行僵直。纤维索条与正常肺纹理不同， 可引起肺门、纵隔移位。可引起肺门、纵隔移位。 弥漫

18、性：小结节、网状、线状及蜂窝状影像，弥漫分布弥漫性：小结节、网状、线状及蜂窝状影像，弥漫分布。 肺部病变 4、钙化 密度高，边缘清密度高，边缘清 楚锐利、大小形楚锐利、大小形 状不同的阴影。状不同的阴影。 肺部病变肺部病变 空洞的三种形态空洞的三种形态 肺部病变 5、空洞（无壁） 见于干酪性肺炎。见于干酪性肺炎。 表现为肺内大片实表现为肺内大片实 变阴影，内有多发变阴影，内有多发 小透光区，形状不小透光区，形状不 规则，内壁不光滑，规则，内壁不光滑， 呈虫蚀状。呈虫蚀状。 肺部病变 5、空洞（薄壁） 洞壁在洞壁在3mm之之 下。表现为圆形、下。表现为圆形、 椭圆形、或不规椭圆形、或不规 则形状

19、的环形，则形状的环形， 洞壁内外光滑清洞壁内外光滑清 楚，一般洞内无楚，一般洞内无 液气平面，周围液气平面，周围 很少实变影。很少实变影。 肺部病变 5、空洞（厚壁） 肺部病变 6、空腔（生理性腔隙的病理性扩大 ） 周围无病变，感染时可有腔内液平面，周围可有斑片影。 空腔空腔囊状支扩囊状支扩 肺部病变 7、结节与肿块 良性良性肿块：多有包膜，肿块：多有包膜， 呈边缘光滑的球形，生呈边缘光滑的球形，生 长缓慢，无坏死。长缓慢，无坏死。 恶性恶性肿块：无包膜，浸肿块：无包膜，浸 润生长，边缘分叶或有润生长，边缘分叶或有 脐凹、毛刺等，生长快，脐凹、毛刺等，生长快， 常发生中心坏死。常发生中心坏死。

20、 肺门的改变 1、肺门增大或缩小 2、肺门密度增高 3、肺门移位 肺门的改变 1、肺门增大或缩 小 2、肺门密度增高 3、肺门移位 肺门的改变 1、肺门增大或缩 小 2、肺门密度增高 3、肺门移位 肺门的改变 1、肺门增大或缩 小 2、肺门密度增高 3、肺门移位 胸膜病变 1、胸腔积液 （游离性、限局性） 2、气胸与液气胸 3、胸膜增厚、粘连、钙化 4、胸膜肿瘤 胸膜病变 1、胸腔积液少量 （游离性） 患侧膈肋角变钝（患侧膈肋角变钝（300ml） 胸膜病变 1、胸腔积液中量 （游离性） 患侧肺野下部呈患侧肺野下部呈 外高内低边缘模外高内低边缘模 糊的弧线影，密糊的弧线影，密 度外高内低，下度外

21、高内低，下 高上低。膈肋角高上低。膈肋角 消失，膈肌界限消失，膈肌界限 不清；纵隔向健不清；纵隔向健 侧移位。侧移位。 胸膜病变 1、胸腔积液大量 （游离性） 患侧肺野呈均匀致密患侧肺野呈均匀致密 性阴影；纵隔向健侧性阴影；纵隔向健侧 移位；肋间隙增宽；移位；肋间隙增宽； 横膈下降横膈下降。 胸膜病变 1、胸腔积液肺底积液 （限局性） 患侧患侧“膈肌圆顶膈肌圆顶”最高最高 点偏外点偏外1/3，膈肋角锐，膈肋角锐 利；右侧肝下界位置正利；右侧肝下界位置正 常；病人向患侧倾斜时，常；病人向患侧倾斜时， 可见游离积液征象；仰可见游离积液征象；仰 卧位透视或摄影，可见卧位透视或摄影，可见 患侧肺野呈均

22、匀密度增患侧肺野呈均匀密度增 高影，膈肌位置显示正高影，膈肌位置显示正 常；常；B超、超、CT或或MRI可可 发现少量肺底积液。发现少量肺底积液。 卧位胸腔积液卧位胸腔积液 胸腔积液叶间积液（限局性） 表现为叶间裂隙处的梭形致密影，边缘光滑，密度均匀，梭表现为叶间裂隙处的梭形致密影，边缘光滑，密度均匀，梭 形阴影的两尖端与叶间裂相连。形阴影的两尖端与叶间裂相连。 胸膜病变 2、气胸与液气胸少量 患侧胸腔内有高度透患侧胸腔内有高度透 明的空气腔，其中无明的空气腔，其中无 肺纹理；肺组织不同肺纹理；肺组织不同 程度受压萎缩；患侧程度受压萎缩；患侧 膈下降，肋间隙增宽；膈下降，肋间隙增宽； 纵隔向健

23、侧移位；有纵隔向健侧移位；有 时可见纵隔疝；脏壁时可见纵隔疝；脏壁 层胸膜粘连时，可见层胸膜粘连时，可见 条状粘连带状影。条状粘连带状影。 胸膜病变 2、气胸与液气胸大量 胸膜病变 2、气胸与液气胸液平 立位立位X线检查时，明线检查时，明 显的液气胸可见患显的液气胸可见患 侧胸腔内有一横贯侧胸腔内有一横贯 胸腔的液平面，液胸腔的液平面，液 体上方有时可见被体上方有时可见被 压缩的肺组织。压缩的肺组织。 胸膜病变 3、胸膜增厚、粘连、钙化 轻度时，表现为患轻度时，表现为患 侧膈肋角变钝，膈侧膈肋角变钝，膈 肌运动受限，膈肌肌运动受限，膈肌 变为平直。变为平直。 重度时患侧肺野密度增高，胸廓塌陷，

24、肋间隙变窄，沿胸廓内缘可见带状阴影，重度时患侧肺野密度增高，胸廓塌陷，肋间隙变窄，沿胸廓内缘可见带状阴影， 有时纵隔向患侧移位及脊柱侧弯等。有时纵隔向患侧移位及脊柱侧弯等。 钙化时，表现为片状、不规则的点状或条状钙化影，有时包绕肺表面呈壳状与骨钙化时，表现为片状、不规则的点状或条状钙化影，有时包绕肺表面呈壳状与骨 性胸廓之间有一透亮间隙。性胸廓之间有一透亮间隙。 胸膜病变 4、胸膜肿瘤 以胸膜为基底的半以胸膜为基底的半 球形、扁丘状及不球形、扁丘状及不 规则形状的软组织规则形状的软组织 影，边缘光滑，密影，边缘光滑，密 度均匀。转移瘤常度均匀。转移瘤常 伴有肋骨破坏。间伴有肋骨破坏。间 皮瘤可

25、伴有胸腔积皮瘤可伴有胸腔积 液。液。 纵隔改变 1、形态改变 2、位臵变化 3、纵隔气肿 纵隔改变 1、形态改变 2、位臵变化 3、纵隔气肿 纵隔改变 1、形态改变 2、位置变化 3、纵隔气肿 纵隔改变 1、形态改变 2、位置变化 3、纵隔气肿 纵隔改变 1、形态改变 2、位置变化 3、纵隔气肿 纵隔改变 1、形态改变 2、位置变化 3、纵隔气肿 纵隔改变 1、形态改变 2、位置变化 3、纵隔气肿 纵隔改变 1、形态改变 2、位置变化 3、纵隔气肿 膈肌改变 1、形态改变 （天幕状粘连、局限性膨出、平直、肿块） 2、位臵改变 （升高；下降） 3、运动改变 （减弱、消失；矛盾运动） 膈肌改变 1

26、、形态改变 （天幕状粘连、局限性膨出、平直、 肿块） 2、位置改变 （升高；下降） 3、运动改变 （减弱、消失；矛盾运动） 膈肌改变 1、形态改变 （天幕状粘连、局限性膨出、平直、肿块） 膈肌改变 1、形态改变 （天幕状粘连、局限性膨出、 平直、肿块） 2、位置改变 （升高；下降） 3、运动改变 （减弱、消失；矛盾运动） 膈肌改变 1、形态改变 （天幕状粘连、局限性膨出、平直、肿块） 右膈平滑肌肉瘤 膈肌改变 1、形态改变 （天幕状粘连、局限性膨出、平直、肿块） 胸腺瘤术后，左膈麻痹 膈肌改变 1、形态改变 （天幕状粘连、局限性膨出、 平直、肿块） 2、位置改变 （升高；下降） 3、运动改变

27、（减弱、消失；矛盾运动） 膈肌改变 1、形态改变 （天幕状粘连、局限性膨出、 平直、肿块） 2、位置改变 （升高；下降） 3、运动改变 （减弱、消失；矛盾运动） 肺部炎症与不明原因肺部疾病1 今天一大早，呼吸科门前就已经来了多位病人，请你快来看 看他们： 大喜妞，女，49岁，一名搬运工人，平时工作劳累，但赚不 了多少钱。2周前，在工地搬砖，突下暴雨，为了赶紧完成 工作拿钱，大喜妞不以为然，在雨中继续工作。3天后，谁 知这壮如牛的大喜妞开始咳嗽起来，还发热、发冷，以为感 冒了，吃了几颗感冒药，继续搬砖去。这症状不但没有改善， 还越来越重了，咳出了铁锈色的痰。来到医院，叩诊左上肺 呈浊音，闻及湿性

28、啰音；验了个血常规，白细胞计数 18109L，中性粒细胞多在85%，并有核左移。 病例分析 1 小锐，男，5岁，1周前开始出现流涕、轻咳、低热，胃口差， 3日后突然高热，体温39，咳嗽加剧，伴气促。肺部听诊： 两肺可闻及细小水泡音，尤以两肺底深吸气时为著。血白细 胞计数16109L，中性粒细胞多在80%。 小小棕，男，1岁，1月前开始出现流涕、咳嗽，吃奶减少， 经常哭闹不安，近1周发热，体温38.5，上述症状加重，憋 气，两侧鼻翼一张一张的，口唇发紫，精神状态不佳，常烦 躁，多睡易醒，爱哭闹。肺部听诊：两肺满布细小水泡音。 大喜妞的胸片以及胸部CT 小 锐 的 胸 片 小 小 棕 的 胸 片

29、以 及 胸 部 CT 请对比三位患者的临床以及影像学资料，他们最可能得了什 么病？基本病变是什么？如何鉴别诊断？ 你能指出大喜妞的胸片表现处于该疾病的哪一时期吗？各期 有何影像学表现？ 小叶性肺炎。 3、间质性肺炎。 基本病变都是渗出。 大叶性肺炎。 大喜妞的胸片表现处于大叶性肺炎?期； 充血期 实变期（红色、灰色肝样变期) 消散期 病例分析 2 平叔，男，60岁，长期咳嗽、气促，10多年了，近来感到呼 吸困难，逐渐加重，想帮忙做点家务也力不从心了。体温 36.6，脉搏70次分，呼吸21次分，血压121/70mmHg。 呼吸节律两侧对称，触诊语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊 双肺呼吸音清，双肺可

30、闻及Velcro音。 请你谈谈影像所见，应如何诊断及鉴别诊断？ 结缔组织疾病中的肺类风湿性病、系统性红斑狼疮和硬皮病 等肺部的表现皆为肺间质纤维化病变，与特发性肺纤维化不 易区别。但三者的肺间质纤维化亦不尽相同。 ? 病例分析 3 大雄，男，48岁，最近身边一些朋友都得了不同的病，自己 也有些担心，毕竟年纪大了，于是今天来到医院做个体检， 下面是他的胸片： 这张胸片有问题吗？请你描述一下影像所见。 描述及建议 大雄接过报告后，心想：自己平时生活作息规律，也无不良 嗜好，一直以来身体健康，无咳嗽、咳痰，无咯血，以前曾 患过一次肺炎，没有其他重大疾病，怎么会有这东西？ 胸部CT有哪些征象？你的诊断

31、是什么？其影像学表现有哪些？ 需要与什么疾病鉴别？ 与肺癌的鉴别点是： 与结核球的鉴别点是： 下课了 正常胸部CT解剖 CT CT 检检 查查 1 1、普通、普通CTCT扫描扫描 2 2、增强、增强CTCT扫描扫描 3 3、高分辨力、高分辨力CTCT扫描扫描 （HRCTHRCT） 4 4、多层螺旋、多层螺旋CTCT （MSCTMSCT） 熟悉纵隔、肺、胸膜、胸壁和膈肌的正常横 断面CT解剖，才能发现和诊断病变。 胸部CT照片条件 120KV， 100-400mA， 0.51.0S CT值：表示该部分X线衰减的数据，以HU为单位，物 体的密度越高CT值越大，密度越低CT值越小。 不同的CT值构成

32、黑白不同的图像。 窗宽：表示图像CT值的范围，介于04000HU。肺的窗 宽10002000HU，纵隔为200300HU，肝脏为 100200HU。 窗位：表示CT值的中心位置，即窗宽的中心。肺窗位 -500-750HU，纵隔为3050HU，肝脏为30 80HU。 一、纵隔窗的表现 纵隔内有心血管、气管、主支气 管、食道、神经、淋巴结和脂肪等， 在低密度脂肪的对比下，这些结构能 清楚显示。 主动脉弓及上腔静脉分支解剖：主动脉弓及上腔静脉分支解剖： 右锁骨下动脉 右椎动脉 右头臂动脉 （无名动脉） 右颈总动脉 右颈总动脉 升主动脉 主动脉弓 左颈总动脉 左颈总动脉 左颈总动脉 左锁骨下动脉 左锁

33、骨下动脉 左椎动脉 右头臂静脉 右锁骨下静脉 右颈外静脉 右颈内静脉 右颈内静脉 上腔静脉 左颈内静脉 左颈内静脉 左头臂静脉 左锁骨下静脉 左颈外静脉 胸6-5（主A窗层面） 胸5胸5-4 胸4、4-3、3、3-2（胸锁关节层） 胸2-1间盘层面 相当于胸1层面 胸6上部（左肺A层面 ）（主A弓层面）（无名A与左右头臂V层面） 胸2（胸骨颈切迹层面） 胸6下部（右肺A层面） 胸7（主A根部层面） CT 扫 描 定 位 图 第 一 胸 椎 层 面 ： 该 层 可 见 气 管 、 食 管 、 两 侧 甲 状 腺 、 左 右 颈 总 动 脉 、 左 右 椎 动 脉 、 颈 前 静 脉 、 两 侧

34、颈 内 静 脉 、 两 侧 颈 外 静 脉 、 两 侧 颈 长 肌 及 前 斜 角 肌 。 第 一 胸 椎 层 面 ： 该 层 可 见 气 管 、 食 管 、 两 侧 甲 状 腺 、 左 右 颈 总 动 脉 、 左 右 椎 动 脉 、 颈 前 静 脉 、 两 侧 颈 内 静 脉 、 两 侧 颈 外 静 脉 、 两 侧 颈 长 肌 及 前 斜 角 肌 。 胸骨切迹层面（相当于第2胸椎水平，又称肺尖层面）：可见 气管、食管、左右颈总动脉、左右锁骨下动脉、左右颈内静脉、 左右锁骨下静脉、颈前静脉、两侧锁骨、肩胛骨。 胸3-4椎间盘平面：可见气管、食管、无名动脉、左颈总动脉、 左锁骨下动脉、左右头臂静

35、脉、胸骨柄、两侧胸锁关节、 胸大肌、胸小肌。 胸4-5椎间盘与胸5椎体层面（主动脉弓层面）：可见气管、食管、 主动脉弓、上腔静脉。 胸5-6椎间盘层面（亦称为主动脉窗层面）：可见升主动脉、降主动脉、奇静脉弓、上 腔静脉、气管分叉、食道、主-肺动脉窗部脂肪、血管前间隙、腔静脉后间隙或气管前 间隙。 胸6椎体上部层面（左肺动脉层面）：可见升、降主动脉，肺动脉干，左肺动脉，上腔静 脉，奇静脉-食管隐窝，左右主支气管，食道及升主动脉前方萎缩的胸腺。 胸6椎体下部层面（右肺动脉层面）：可见升、降主动脉，肺动脉 干，左肺动脉降部，右肺动脉，上腔静脉，左主支-中间支气管， 食管，奇静脉-食管隐窝。 胸7椎体

36、下部层面（左心房层面）：升、降主动脉，左房，食道， 肺动脉干，左心耳，左右上肺静脉，右心耳，右心房。 胸8-9椎体层面（心室层面）：左右心室，右心房，左心房，左右 下肺静脉，食道，降主动脉，室间隔，房间隔。 胸9-10椎体层面（心室层面）：左右心室、右房-下腔静脉，降主 动脉，食道，奇静脉，膈顶。 膈脚后层面（后间隙）：为后纵隔的向下延伸，膈脚成为后纵隔 下部的分界，降主动脉前方为食道，右后方为奇静脉，左后方 为半奇静脉。 气管前间隙气管前间隙 主肺动脉窗主肺动脉窗 隆突下间隙隆突下间隙 二、纵隔其它特殊解剖结构二、纵隔其它特殊解剖结构 纵隔淋巴结：正常淋巴结不应大于10mm，若15mm时，

37、才认定为病理性增大，可为炎症或其它原因引起，当淋 巴结20mm时，除结节病，淋巴良性增生外，则多考 虑为恶性肿瘤、淋巴结转移。正常淋巴结的分布如下图 气管：（1）气管胸内段长6-9cm，宽 1.5-2.2cm，圆形（上区）马蹄形 （中区）椭圆形（下区）。 （2）气管后隐窝或奇静脉上隐窝。 （3）右气管旁带：正常厚度不超 过4mm，若超过，多为病变所致。 食道：食道内有气影属正常，腔内无气时呈 一小扁形结构，中等密影，管壁厚不 超过3mm。 （1）奇静脉-食管隐窝：主动脉弓下1- 2cm（奇静脉弓下）凸向左侧的凹窝。 （2）肺脊：突入奇静脉-食管隐窝内 的右肺下叶背段称肺脊。老者较深，年少者 较

38、浅。 胸腺：正常胸腺分两叶，于主动脉弓平面 显示佳，呈三角形或箭头状，1-20岁间胸 腺表现为均匀软组织影，随年龄的增长， 胸腺逐渐萎缩、退化为脂肪替代。此时 ，胸腺呈脂肪密度，期间可夹杂有残存胸 腺小体，呈线状、小结节状软组织密影。 奇静脉系统：由左右腰升静脉连续，向上经 主动脉裂孔，在胸8-9水平与半奇静脉汇成 粗静脉，约1cm。在降主动脉右后方见奇静 脉，左右方见半奇静脉，奇静脉继续向上于 胸4-5水平急转向右前方，汇入上腔静脉背 侧，因走行似弓状，故称奇静脉弓。 膈神经：来自颈3-5的颈神经进入胸腔向下 沿心包外侧行走，于下部两侧心缘前方呈小 三角状突起。 下肺韧带：下肺韧带由被复肺门

39、足侧的双侧 脏壁层胸膜组成，它把下肺内侧面栓到纵隔 及横膈上，有固定下肺，防止肺扭转的作用 。一般位于心后食道两旁发出，在膈面上呈 小峰状或锥状影，右侧较短，左侧较右侧易 显示。 心包上隐窝：在气管前间隙，升主动脉后方 有一心包（后）上腔，呈椭圆形，边清，高 于脂肪的低密度影，约50-60%正常人CT片 上可显示，易误为淋巴结肿大。 联合线（纵隔线）：由两肺汇合于纵隔所成 的线影，由两侧脏壁层胸膜与少量纵隔脂肪 、结缔组织构成呈线状影，分前、后联合。 前联合位于主动脉和心脏前方，发生率为 20-25%，后联合位于主动脉弓以上平面，在 食道与脊柱间。 胸导管：经主动脉裂孔进入胸腔，位于食道 与胸

40、椎间，CT图像上，于胸4-5平面，食道 左后外侧见到小圆点状密影。 三、肺窗三、肺窗 支气管、肺门与肺实质 采用8-10mm层厚常规扫描时，气管、隆突-主支气管及 各叶支气管均可显示，肺段支气管显示约为70%，薄层 扫描可提高段、亚段支气管的显示率，肺叶、段支气管 近段与肺门血管的相对位置较恒定，只要确定支气管的 正常走向，血管就能识别。 肺门 依横断CT扫描位置，左、右肺门自上而下 分为五个平面。 1、两肺门最上部（尖段支气管水平） 2、两上肺门（右上叶支气管水平） 3、中肺门（中间支气管水平，又称左上叶支气 管水平） 4、两下肺门（中叶支气管水平） 5、两肺门最下部（基底段支气管水平） 1

41、、两肺门最上部（尖段支气管水平）： 右上叶尖段与左上叶尖后段支气管横断面呈圆形含气结 构，其内侧分别为上肺动脉尖段与尖后段分支，外侧为 两上肺静脉后支。 2、两上肺门（右上叶支气管水平） 右上叶支气管开口较左侧高1-2cm，右上叶 支气管向外走行1-2cm，分出前、后段支气管，其间夹角外侧血管影是右上肺 静脉后支。右肺动脉上分支紧靠右上叶支气管前方，为卵圆形致密影。右上叶 尖段支气管与扫描层面垂直。左尖后段支气管仍显示，有时可见前段支气管呈 水平方向前行。左肺动脉紧邻左主支气管外侧，呈卵圆形致密影。 3、中肺门（中间支气管水平，又称左上叶支气管水平） 中间支气管呈垂直走行，长约3cm，横断面为

42、圆形含气影，壁薄，不过2mm，其后内 方是奇静脉食管隐窝。右下肺动脉（即叶间动脉）位于中间支气管前外侧，呈反 “逗点”状。右上肺静脉在叶间动脉前方进入纵隔。左上叶支气管向外走行，左肺动 脉位于左上叶支气管后方，使其后壁轻度前凸。左上叶支气管前内侧有左上肺静脉。 4、两下肺门（中叶支气管水平）右中叶支气管起自中间支气管前外侧，分为 内、外段支气管。右下叶背段支气管起自中间支气管后外侧。右下肺动脉走行 在中叶支气管与背段支气管夹角内，为卵圆形致密影。右上肺静脉位于中间支 气管前内侧，在此稍下层面上，中叶内外段之间是右中叶动脉。左侧显示向前 走行管状舌段及向后走行的背段支气管，背段支气管的外侧是下行

43、的左肺动脉， 内侧为下肺静脉。 5、两肺门最下部（基底段支气管水平），右下叶支气管分为4支，左下叶分 为三支基底段支气管。内及前内基底支气管靠外侧，其前、外、后基底支气 管依次排列。段动脉分支与相应段支气管伴行，呈圆形或卵圆形致密影。两 下肺静脉呈横行带状致密影向纵隔内走行。 肺 叶 肺 段 双 侧 斜 裂 后 方 为 下 叶 ， 右 斜 裂 前 方 自 上 而 下 为 上 、 中 叶 ， 水 平 裂 将 右 上 、 中 叶 分 开 。 左 斜 裂 前 方 为 左 上 叶 。 肺段 从以下6个层面能反映各肺段的分布： 主动脉弓上层面；代表双肺上叶尖段位置，再下层能见到双上叶尖段支 气管，呈小圆

44、形影。 主动脉弓层面：反映双肺上叶尖、后、前段及左下叶背段解剖，能显示 支配两上叶尖、后、前段支气管影与左下叶背段肺组织结构。 左肺动脉层面：代表双上叶前后段与双下叶背段，可见双上叶前后段支 气管长轴影与双下叶背段肺组织。 右肺动脉层面：代表右上叶前段，中叶外段与下叶背段，左肺代表了上 叶前段、上舌段与下叶背段。 右中叶支气管层面：代表中叶外、内段与左上舌段及两下叶背段，能 显示中叶外、内段、左上舌段与左下叶背段支气管的长轴影。 下叶基底干层面：内基底支靠内侧，内基底段位于右下肺静脉之前方， 较易分辨向前外、外侧和后内方行走的前、外、后基底段的位置。左 下叶前内基底支合干。 两上叶尖段 主动脉弓平面 左肺动脉层面 右中叶支气管层面 肺门CT解剖 肺门CT解剖 右、左肺门上方右、左肺门上方 右上肺门右上肺门 左上肺门左上肺门 右中肺门、左中肺门右中肺门、左中肺门 右下肺门、左下肺门右下肺门、左下肺门 右肺门下方、左肺门下方右肺门下方、左肺门下方 四、四、 正常正常MRI MRI 表现表现 T1WI T2WI 增强MR肺动