肥胖相关性肾病诊断治疗进展课件.ppt

1、一、肥胖相关性肾病的定义二、肥胖症的概念及诊断三、肥胖相关性肾病的发病机制四、肥胖相关性肾病的诊断要点五、肥胖相关性肾病的治疗 肥胖相关性肾病(obesity related glomerulopathy,ORG)是由于肥胖引起机体一系列代谢紊乱，由此导致的肾脏病变。已经成为一类常见的肾脏疾病,临床表现为肾脏肥大、肾小球滤过率(GFR)增高和蛋白尿,肾活检病理学特征为肾小球体积普遍增大,常伴有局灶节段肾小球硬化性病变。 2070岁BMI频率（%）男性女性总人群18.53.683.053.3018.5 37.1733.2434.7723.0 27.0420.4523.0225.0 29.8037

2、.3634.4130.0 2.305.124.0235.0 0.000.790.4840.0 0.000.000.00 检测肥胖症的指标： 通常通过身体外表特征测量值可间接反映体内的脂肪含量和分布，有以下几种： 体重指数 腰围 体重指数体重（kg）/身高2 （ m）2， 单位是kg / m 2。该指标考虑了体重和身高两个因素，主要反映全身性超重和肥胖症，简单且易测量，不受性别的影响，但对特殊人群如运动员，则难以准确反映超重和肥胖程度。BMI（kg/m2)体重过低30g/L。尿沉渣红细胞计数：可有轻度镜下血尿10万/ml，若尿沉渣红细胞计数量，持续50万/ml，需重新考虑诊断。 肾脏体积增大：

3、长径108mm(男)/102mm(女)，必要时结合身高水平评估，左肾长径(mm)=0.635身高(cm)，右肾长径(mm)=0.625身高(cm)。与性别关系不大，最适合身高范围为155175cm，对于高于此范围的人群估计值偏大，反之则偏小。 光镜下，肾小球病变有两种主要类型： 1、局灶节段性肾小球硬化， 2、单纯肾小球肥大。 光镜：肾小球肥大(正切肾小球平均最大直径200um，面积25000um2)，肾小球系膜区轻度增宽，系膜细胞轻度增生，可合并有内皮细胞肿胀，袢开放好，无明显上皮侧、系膜区及内皮下免疫复合物，肾小管间质病变(小灶性萎缩、纤维化等)、血管病变(透明变性弹力层增厚)轻至中度，无

4、袢坏死、新月体及血栓等病变。肥胖相关性肾病正常肾小球肾小球单纯肥大 局灶节段性肾小球硬化 肾小球旁器肥大肾小球脐部病变肾小球顶部病变 毛细血管襻内皮性泡沫细胞肾小管肥大肾小叶间动脉节段透明性病 免疫荧光： 1.表现为寡免疫复合物沉积。 2.可以合并有节段或弥漫IgM和/或C3沉积。 电镜： 1.肾小球足细胞肿胀、足突融合和微绒毛化不明显。 2.伴肾小球基底膜扭曲，三层结构消失。正常肾小管肥胖相关性肾病肾小管 综上所述，诊断ORG首先需要认识疾病,其次必须综合分析临床表现、实验室检查结果和形态学改变特点。因此,临床与病理相结合是诊断ORG的关键。归纳起来ORG患者首先必须是肥胖体形,其体重指数(

5、 BMI)应28 kg/m2,男性腰围85 cm,女性则应80 cm;其次有肾脏损害的临床表现,如蛋白尿、高血压等。 ORG系由肥胖导致,因此减肥是最有效的治疗方法。动物实验及临床观察均证实,减轻体重可显著减少尿蛋白,延缓肾损害进展。应首先提倡改变不良饮食习惯,增加体力活动来减肥;目标体重为BMI25kg/m2，无效时才应用药物治疗。治疗的目标应是阻止肾小球硬化,延缓肾衰进展。 主要是通过限制能量的摄入量，使总热量低于消耗量以减轻体重。应注意减肥并非简单地减轻体重，而是去除体内过多的脂肪，并防止其再积聚。合理膳食包括改变膳食结构和食量。减重膳食的主要含义为低能量、低脂肪、适量优质蛋白质、含复杂

6、碳水化合物。 目前趋向于采取中等度降低能量摄入，避免用极低热量饮食。即每日摄入的热量比原来日常水平减少约1/3，例如女性约1000 1200kcal/天，男性约12001600kcal/天，这样可使每周体重下降0.51.0kg。 减肥药物是饮食、运动治疗的辅助手段。2000年国际肥胖特别工作组关于亚太地区肥胖防治指导意见中指出，下列情况才考虑药物治疗：(1)饥饿感和多食是引起肥胖症的明确因素；(2)存在相关疾病或危险因素如糖耐量减低、血脂异常、高血压；(3)有肥胖症引起的并发症如严重的关节炎、睡眠呼吸暂停综合征、反流性食管炎等。 下列情况不宜应用减肥药物：(1)儿童；(2)孕妇、乳母；(3)对

7、该类药物有不良反应者。理想的减肥药应能够减少能量摄取，增加能量消耗，并改善与肥胖症相关情况的危险因素，且安全性好。 1、中枢性减肥药 西布曲明（sibutramine）是5-羟色胺和去甲肾上腺素能再摄取抑制药，用药后可降低食欲，增加饱腹感，使摄食减少，体重减轻，剂量范围530mg/d，常用剂量1015mg/d，每日服1次，不良反应主要有头痛、口干、厌食、失眠、便秘、心率加快，一些受试者服药后血压轻度升高，故禁用于有冠心病、充血性心力衰竭、心律失常和卒中的患者。 2 、非中枢性减肥药 这类药主要是脂肪酶抑制药。奥利司他（orlistat）在结构上与甘油三酯相似，通过竞争性抑制作用，选择性地抑制胃

8、肠道脂肪酶(主要是胰脂肪酶)，服药后可使甘油三酯的吸收减少30%而以原形随粪便排出，减少能量的摄取而达到减肥目的。该药对胃肠道的其他酶素(如淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶和磷酸酯酶)无抑制作用，不影响碳水化合物、蛋白质和磷脂的吸收。用量为120mg，每日3次，进餐时服药，该药不被胃肠道吸收，对脂肪酶的抑制作用为可逆性。主要不良反应为胃肠胀气、大便次数增多和脂肪便。 3、-葡萄糖苷酶抑制药 这类药物可竞争性抑制葡萄糖苷酶，降低多糖及双糖分解生成葡萄糖，从而降低碳水化合物的吸收，具有降低餐后血糖及血浆胰岛素水平的作用。其代表药物有阿卡波糖等。用量为50mg/次,每日3次。 4、双孤类 其代表药物是二甲

9、双胍，它是一种具有抑制肝糖原产生和改善胰岛素敏感性的2型糖尿病治疗药物。它不仅能降低血糖，还能抑制体重增加甚至轻度减轻体重。二甲双胍0.5 g, bid。二甲双呱联合奥利司他治疗肥胖并发高血压也有一定的疗效。 5、胰岛素增敏药 胰岛素增敏药可能对具有胰岛素抵抗的肥胖患者产生一定减肥作用，此种现象普遍存在于糖尿病、肥胖症、高血压及冠心病等多种与代谢相关的疾病中。其代表药物有曲格列酮(troglitazone)等。用量为15mg/次，每日一次。 6、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB) ORG早期肾脏存在明显血流动力学异常,包括肾血浆流量增加、肾小球高滤过,胰岛素抵抗

10、、交感神经系统兴奋和RAS活化等因素引起入球动脉扩张、血管紧张素(AT)增加引起出球动脉收缩导致肾小球灌注压升高是ORG肾小球高滤过和尿白蛋白排泄增加的主要机制。 降低肾小球内灌注压,减少蛋白尿是此期的治疗目标。降低体重无疑是治疗ORG最根本的措施,通过减肥即能降低GFR和尿蛋白排泄。但减肥过程常常需要数月,甚至数年的时间才能达到理想效果,可以先用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和(或)AT受体拮抗剂(ARB)以降低ORG患者的GFR和蛋白尿。 7、大黄酸 能抑制转化生长因子、抑制系膜基质产生,改善胰岛素抵抗和调节代谢紊乱。他汀类药物除降血脂外,还能改善内皮细胞功能,抑制炎症反应,抑制系膜细胞增生和细胞外基质的分泌,因而对有肾小球节段硬化的ORG患者主张同时使用大黄酸和他汀类药物。 8、雷公藤多甙 对顽固性大量蛋白尿的患者有学者应用雷公藤多甙,利用其抑制血管内皮细胞生长因子(VEGF)产生,抑制炎症因子,减轻内皮损伤的作用以减少蛋白尿,临床观察有一定疗效。9、糖代谢、脂代谢异常，高血 压，血尿酸升高的治疗。 手术治疗仅用于重度肥胖症(体重指数超过40kg/m2）或体重指数超过35kg/m2并伴有严重并发症，手术方式有吸脂、切脂和减少食物吸收(如空肠回肠分流术、小胃手术或垂直结扎胃成形术等)。手术的不良后果有吸收不良、贫血、管道狭窄等。 谢 谢 ！