1、一、肥胖相关性肾病的定义二、肥胖症的概念及诊断三、肥胖相关性肾病的发病机制四、肥胖相关性肾病的诊断要点五、肥胖相关性肾病的治疗 肥胖相关性肾病(obesity related glomerulopathy,ORG)是由于肥胖引起机体一系列代谢紊乱,由此导致的肾脏病变。已经成为一类常见的肾脏疾病,临床表现为肾脏肥大、肾小球滤过率(GFR)增高和蛋白尿,肾活检病理学特征为肾小球体积普遍增大,常伴有局灶节段肾小球硬化性病变。 2070岁BMI频率(%)男性女性总人群18.53.683.053.3018.5 37.1733.2434.7723.0 27.0420.4523.0225.0 29.8037
2、.3634.4130.0 2.305.124.0235.0 0.000.790.4840.0 0.000.000.00 检测肥胖症的指标: 通常通过身体外表特征测量值可间接反映体内的脂肪含量和分布,有以下几种: 体重指数 腰围 体重指数体重(kg)/身高2 ( m)2, 单位是kg / m 2。该指标考虑了体重和身高两个因素,主要反映全身性超重和肥胖症,简单且易测量,不受性别的影响,但对特殊人群如运动员,则难以准确反映超重和肥胖程度。BMI(kg/m2)体重过低30g/L。尿沉渣红细胞计数:可有轻度镜下血尿10万/ml,若尿沉渣红细胞计数量,持续50万/ml,需重新考虑诊断。 肾脏体积增大:
3、长径108mm(男)/102mm(女),必要时结合身高水平评估,左肾长径(mm)=0.635身高(cm),右肾长径(mm)=0.625身高(cm)。与性别关系不大,最适合身高范围为155175cm,对于高于此范围的人群估计值偏大,反之则偏小。 光镜下,肾小球病变有两种主要类型: 1、局灶节段性肾小球硬化, 2、单纯肾小球肥大。 光镜:肾小球肥大(正切肾小球平均最大直径200um,面积25000um2),肾小球系膜区轻度增宽,系膜细胞轻度增生,可合并有内皮细胞肿胀,袢开放好,无明显上皮侧、系膜区及内皮下免疫复合物,肾小管间质病变(小灶性萎缩、纤维化等)、血管病变(透明变性弹力层增厚)轻至中度,无
4、袢坏死、新月体及血栓等病变。肥胖相关性肾病正常肾小球肾小球单纯肥大 局灶节段性肾小球硬化 肾小球旁器肥大肾小球脐部病变肾小球顶部病变 毛细血管襻内皮性泡沫细胞肾小管肥大肾小叶间动脉节段透明性病 免疫荧光: 1.表现为寡免疫复合物沉积。 2.可以合并有节段或弥漫IgM和/或C3沉积。 电镜: 1.肾小球足细胞肿胀、足突融合和微绒毛化不明显。 2.伴肾小球基底膜扭曲,三层结构消失。正常肾小管肥胖相关性肾病肾小管 综上所述,诊断ORG首先需要认识疾病,其次必须综合分析临床表现、实验室检查结果和形态学改变特点。因此,临床与病理相结合是诊断ORG的关键。归纳起来ORG患者首先必须是肥胖体形,其体重指数(
5、 BMI)应28 kg/m2,男性腰围85 cm,女性则应80 cm;其次有肾脏损害的临床表现,如蛋白尿、高血压等。 ORG系由肥胖导致,因此减肥是最有效的治疗方法。动物实验及临床观察均证实,减轻体重可显著减少尿蛋白,延缓肾损害进展。应首先提倡改变不良饮食习惯,增加体力活动来减肥;目标体重为BMI25kg/m2,无效时才应用药物治疗。治疗的目标应是阻止肾小球硬化,延缓肾衰进展。 主要是通过限制能量的摄入量,使总热量低于消耗量以减轻体重。应注意减肥并非简单地减轻体重,而是去除体内过多的脂肪,并防止其再积聚。合理膳食包括改变膳食结构和食量。减重膳食的主要含义为低能量、低脂肪、适量优质蛋白质、含复杂
6、碳水化合物。 目前趋向于采取中等度降低能量摄入,避免用极低热量饮食。即每日摄入的热量比原来日常水平减少约1/3,例如女性约1000 1200kcal/天,男性约12001600kcal/天,这样可使每周体重下降0.51.0kg。 减肥药物是饮食、运动治疗的辅助手段。2000年国际肥胖特别工作组关于亚太地区肥胖防治指导意见中指出,下列情况才考虑药物治疗:(1)饥饿感和多食是引起肥胖症的明确因素;(2)存在相关疾病或危险因素如糖耐量减低、血脂异常、高血压;(3)有肥胖症引起的并发症如严重的关节炎、睡眠呼吸暂停综合征、反流性食管炎等。 下列情况不宜应用减肥药物:(1)儿童;(2)孕妇、乳母;(3)对
7、该类药物有不良反应者。理想的减肥药应能够减少能量摄取,增加能量消耗,并改善与肥胖症相关情况的危险因素,且安全性好。 1、中枢性减肥药 西布曲明(sibutramine)是5-羟色胺和去甲肾上腺素能再摄取抑制药,用药后可降低食欲,增加饱腹感,使摄食减少,体重减轻,剂量范围530mg/d,常用剂量1015mg/d,每日服1次,不良反应主要有头痛、口干、厌食、失眠、便秘、心率加快,一些受试者服药后血压轻度升高,故禁用于有冠心病、充血性心力衰竭、心律失常和卒中的患者。 2 、非中枢性减肥药 这类药主要是脂肪酶抑制药。奥利司他(orlistat)在结构上与甘油三酯相似,通过竞争性抑制作用,选择性地抑制胃
8、肠道脂肪酶(主要是胰脂肪酶),服药后可使甘油三酯的吸收减少30%而以原形随粪便排出,减少能量的摄取而达到减肥目的。该药对胃肠道的其他酶素(如淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶和磷酸酯酶)无抑制作用,不影响碳水化合物、蛋白质和磷脂的吸收。用量为120mg,每日3次,进餐时服药,该药不被胃肠道吸收,对脂肪酶的抑制作用为可逆性。主要不良反应为胃肠胀气、大便次数增多和脂肪便。 3、-葡萄糖苷酶抑制药 这类药物可竞争性抑制葡萄糖苷酶,降低多糖及双糖分解生成葡萄糖,从而降低碳水化合物的吸收,具有降低餐后血糖及血浆胰岛素水平的作用。其代表药物有阿卡波糖等。用量为50mg/次,每日3次。 4、双孤类 其代表药物是二甲
9、双胍,它是一种具有抑制肝糖原产生和改善胰岛素敏感性的2型糖尿病治疗药物。它不仅能降低血糖,还能抑制体重增加甚至轻度减轻体重。二甲双胍0.5 g, bid。二甲双呱联合奥利司他治疗肥胖并发高血压也有一定的疗效。 5、胰岛素增敏药 胰岛素增敏药可能对具有胰岛素抵抗的肥胖患者产生一定减肥作用,此种现象普遍存在于糖尿病、肥胖症、高血压及冠心病等多种与代谢相关的疾病中。其代表药物有曲格列酮(troglitazone)等。用量为15mg/次,每日一次。 6、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB) ORG早期肾脏存在明显血流动力学异常,包括肾血浆流量增加、肾小球高滤过,胰岛素抵抗
10、、交感神经系统兴奋和RAS活化等因素引起入球动脉扩张、血管紧张素(AT)增加引起出球动脉收缩导致肾小球灌注压升高是ORG肾小球高滤过和尿白蛋白排泄增加的主要机制。 降低肾小球内灌注压,减少蛋白尿是此期的治疗目标。降低体重无疑是治疗ORG最根本的措施,通过减肥即能降低GFR和尿蛋白排泄。但减肥过程常常需要数月,甚至数年的时间才能达到理想效果,可以先用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和(或)AT受体拮抗剂(ARB)以降低ORG患者的GFR和蛋白尿。 7、大黄酸 能抑制转化生长因子、抑制系膜基质产生,改善胰岛素抵抗和调节代谢紊乱。他汀类药物除降血脂外,还能改善内皮细胞功能,抑制炎症反应,抑制系膜细胞增生和细胞外基质的分泌,因而对有肾小球节段硬化的ORG患者主张同时使用大黄酸和他汀类药物。 8、雷公藤多甙 对顽固性大量蛋白尿的患者有学者应用雷公藤多甙,利用其抑制血管内皮细胞生长因子(VEGF)产生,抑制炎症因子,减轻内皮损伤的作用以减少蛋白尿,临床观察有一定疗效。9、糖代谢、脂代谢异常,高血 压,血尿酸升高的治疗。 手术治疗仅用于重度肥胖症(体重指数超过40kg/m2)或体重指数超过35kg/m2并伴有严重并发症,手术方式有吸脂、切脂和减少食物吸收(如空肠回肠分流术、小胃手术或垂直结扎胃成形术等)。手术的不良后果有吸收不良、贫血、管道狭窄等。 谢 谢 !