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脑出血个案护理共28页文档课件.ppt

1、脑出血个案护理脑出血个案护理宝医(集团)二院急诊科宝医(集团)二院急诊科胡地勇(护理师)胡地勇(护理师)大纲大纲一、典型案例一、典型案例二、治疗要点二、治疗要点三、护理诊断三、护理诊断四、护理措施四、护理措施五、护理体会五、护理体会一典型案例一典型案例 患者男性,33岁,因“突发意识障碍3小时余”由家属报“120”于2019年3月2日21时22分平车护送入院。入院后查患者神志呈模糊状;双侧瞳孔等大等圆,直径3.0mm,对光反射灵敏;左眼睑皮肤挫伤肿胀;T36.0,P77次/分,R12次/分,BP136/69mmHg。一一 典型案例典型案例现病史现病史: 2019-3-2 18:30许,患者无明

2、显诱因晕厥,由床上摔下,家属发现患者趟地上且意识不清,见地上大量呕吐物(具体情况不详)。未见肢体抽搐、大小便失禁、面色苍白、肢体畸形。入科后立即给予建立静脉通道、心电监测、吸氧,急诊床边心电图检查,报告:窦性心律,顺钟转位,T波低平,U明显。行头颅CT检查,报告:右侧额叶脑出血,血肿破入脑室系统;少量蛛网膜下腔出血待排;左侧眼球外软组织损伤。一一 典型案例典型案例一一 典型案例典型案例既往史既往史:否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”病史。否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染性病史,否认药物、食物过敏史人,无手术,外伤史,否认输血史,预防接种史不详。个人史个人史:出生原籍,现居深圳。否认毒

3、物放射性物质接触史,否认疫区疫水接触史,否认嗜烟嗜酒史。婚育史婚育史:未婚未育。家族史家族史:否认有家族遗传病史及类似病史。二二 治疗要点治疗要点1I级护理,病重,绝对卧床休息,吸氧、心电监护,监测生命征,注意神志瞳孔变化;2予甘露醇快速静滴脱水降颅内压等对症支持治疗;3采集静脉血标本送检、心电图等相关检查4. 送脑科三区进一步治疗三三 护理诊断护理诊断(1)躯体移动障碍:与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。预期目标:患者能适应卧床状态,配合进行肢体功能康复训练,日常生活活动能力逐渐加强。 (2)生活自理缺陷:与脑出血致肢体活动障碍、意识障碍和绝对卧床休息有关。预期目标:患者住院期间,在家属和

4、护理人员照 顾下生活得到基本满足。三三 护理诊断护理诊断(3)有窒息、肺部感染的危险:与病人卧床,吞 咽不利有关.预期目标:未发生窒息及肺部感染。(4)有皮肤完整性受损的危险:与躯体运动障碍有关。预期目标:患者住院期间未发生压疮。(5)有受伤的危险:与患者肢体活动障碍有关。预期目标:患者住院期间安全措施妥善,未发生受伤的意外事件。三三 护理诊断护理诊断(6)营养失调/电解质紊乱/体液不足:低于机体需要量,与吞咽困难、脱水治 疗等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。 预期目标:机体获得足够热量,水电解质和各种营养物质,营养状态得到改善。 (7)潜在并发症:脑疝、再出血、消化道出血

5、、心力衰竭、猝死、低血糖等。 预期目标:未发生并发症或发生时被及时发现并发症。 四四 护理措施护理措施(一)按昏迷护理常规进行护理按昏迷护理常规进行护理 保持呼吸道通畅,头偏向一侧,有利于分泌物的排出,防止呼吸道阻塞,定时更换体位,防止坠积性肺炎的发生,定时翻身做好皮肤护理,预防褥疮的形成。注意观察T、P、R、BP和瞳孔的变化,如果血压升高、两侧瞳孔不等大且呼吸不规律,则可能是脑疝的形成,应立即报告医生,给予脱水剂,减轻脑水肿,以防加重出血,必要时给予呼吸兴奋剂。四四 护理措施护理措施(二)绝对卧床休息 卧床休息46周,切忌长途运送及过多搬动,翻身应保护头部,动作轻柔,抬高床头1530,促进脑

6、部血液回流,减轻脑水肿。加床栏或适当约束以防坠床、塑料袋盛装冰块置于头枕部及沿颈动脉走行处,以利于止血、降低脑代谢,体温降至3637为宜。对于复发患者应卧床2月,过早活动可引起再出血。护理人员应耐心地向患者及家属做解释工作,必须让患者养成卧床大小便的习惯,避免再出血。四四 护理措施护理措施(三)呼吸道的护理 确保呼吸道通畅,预防肺部感染。如病情许可,可将床头抬高1530,清除口腔血块、呕吐物,头偏向一侧,以利于口腔及咽部分泌物排出;对昏迷或昏迷时间较长、呼吸道不畅及痰液难以吸出的患者要适时做气管切开。气管切开患者的护理:1.随时观察有无出血、皮下气肿等意外情况。2.注意呼吸情况及内套管是否通畅

7、,定时吸痰。3.吸痰时严格执行无菌操作,准备2套吸痰管,一套用于吸气管内分泌物,一套用于吸口腔、鼻咽腔分泌物,两者不能混用。4.内套管每日清洗煮沸3次,每天换药1次,套管外口要用湿纱布覆盖,保持空气湿度适宜,气管套管带松紧要合适,系好后以能放入一指为宜,系结时要用死结。5.吸痰方法:动作要轻柔,在气管内移动要慢,遇到痰多时稍停留一下,吸净后拔除吸痰管,避免用“拉锯式”的方法吸痰,以防损伤气管黏膜,引起出血。四四 护理措施护理措施(四)营养的供给及口腔护理 发病72 h内禁食,昏迷不能进食者鼻饲流食,45次/d,每次200300 ml,如牛奶、果汁、菜汤、鱼汤、面类、豆腐、豆浆、藕粉、蒸蛋、瘦肉

8、等。急性期急性期患者给予低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食。入院开始7天内输液量不宜过多不宜过多,每天控制在1500 ml左右,并限制钠盐摄入(3 g/d),以免加重脑水肿脑水肿。食物温度适宜,对于尚能进食者,喂水或喂食不宜过急,防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。定时回抽胃液,观察有无上消化道出血,保持口腔清洁。 四四 护理措施护理措施(五)失语症及肢体的护理 有失语症时应给予语言训练,从简单的字开,或多让患者听广播,并给患者按摩患侧肌肉及被动运动,待出现自主运动时,可协助患者自主运动,防止关节畸形和肌肉萎缩等。四四 护理措施护理措施(六)保持大小便通畅 长期卧床者肠蠕动减弱致便秘,排便用

9、力过猛可使血压突然上升导致再出血。应预防予以口服缓泻剂或排便时开塞露肛入,必要时护理人员用手指帮患者抠出大便,另外在每次进食后2 h,嘱陪护按摩患者腹部30 min,以促进肠蠕动,帮助排便。严禁灌肠,因灌肠可增加颅内压,易引起脑疝。 四四 护理措施护理措施(七)眼睛的护理 昏迷患者眼睛闭合不全,为防止并发症的发生(如角膜炎和结膜炎),可用油纱布遮盖眼睛;如有并发症的发生,每日清洗眼睛分泌物2次,并给予抗生素软膏涂眼四四 护理措施护理措施(八)密切观察生命体征的变化 观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压的变化,如意识进行性加重,伴有烦躁不安、恶心,呕吐呈非喷射状,呕吐物为咖啡色胃内容物,说明有应激性

10、溃疡发生。呼吸不规则或有暂停,瞳孔不等大等圆,对光反射、角膜反射迟钝或消失,说明病情恶化,有颅内压增高或再度出血的可能,应立即报告医生,并备好20%甘露醇250 ml,快速静滴,必要时静推,以减轻脑水肿,降低颅内压,减少脑组织的耗氧量,同时给予镇静剂,保持呼吸道的通畅,及时吸痰、吸氧,保护好患者,必要时加床档,以防意外的发生,并且随时测量血压,做好记录,如果血压突然升高,应及时报告医生,给予利血平肌注或硫酸镁深部肌肉注射,30 min后再测血压,以观察药物的疗效。 四四 护理措施护理措施(九)发热的护理 脑出血患者常伴有中枢性高热,使脑细胞耗氧量增加,从而发生谵妄、抽搐等一系列不良征象,同时高

11、热也会使机体内脏活动增加,影响患者代谢正常进行,故必须采取降温措施:(1)T 3839时,采取降温药物治疗和头部冷敷。39以上,加用酒精擦浴、温水浴,通过蒸发使机体大量散热,达到降温的目的。(2)如经上述处理,体温下降不著者,可给予全身大血管冷敷。注意冰块不能与皮肤直接接触,以免皮肤冻伤。颈部冷敷时,切忌让冰块直接压在颈部,以防压迫颈动脉窦,引起心跳骤停。四四 护理措施护理措施(十)防治并发症 (1)保持呼吸道通畅,防止舌根后坠,应让患者侧卧位。及时清除气管内分泌物,予以雾化吸入及应用粗管为患者拍背吸痰,合并呼吸节律或深度改变时,应予吸氧并做好气管插管或气管切开的准备。 (2)长期卧床肌肉及骨

12、突受压部位应经常给予按摩或垫气圈或海绵等,保持皮肤干燥、清洁,经常为患者擦身,防止褥疮的发生。操作时动作应缓慢轻柔。 四四 护理措施护理措施(十)防治并发症 (3)对意识清醒患者,早晚用淡盐水漱口,昏迷患者每次鼻饲后,应用温开水打入鼻饲管以清洁之。每次鼻饲后用0.3%双氧水、5%碳酸氢钠、生理盐水分别清洗口腔,保持口腔内清洁,防止腮腺炎及口腔溃疡的发生。(4)昏迷患者眼睑闭合不全,易发生角膜炎、角膜溃疡。可用氯霉素眼药水定时滴眼,并用消毒湿纱布遮盖双眼。(5)对尿潴留者应留置导尿,定期膀胱冲洗,以防细菌逆行感染。 四四 护理措施护理措施(十一)恢复期的护理 急性期给予患者鼻饲安宫牛黄丸,待患者

13、脱离危险,病情稳定后,给予中西药结合治疗,并且按摩、针灸,同时进行心理护理。大多数脑出血疾病的患者,因自己语言不流畅、行动不便,缺乏自信心,要及时的给予指导,学习有关知识,使患者的身心健康恢复到最佳状况,并做好出院后患者的家庭随访。五五 护理体会护理体会1.作为一名临床护士必须具备娴熟的护理技能、敏锐的观察力。2.脑出血患者病情变化很快,护理人员应时刻警惕患者病情随时发生变化的可能,即使是该患者病情趋于好转也不可放松警惕;且该信息同样也要告知患者家属,让他们有一定的心理准备,以防患者病情恶化,家属不理解。五五 护理体会护理体会3.医护人员应当有高度的责任感和熟练的操作技能及丰富的临床经验,这样能够显著减少并发症的发生。治疗过程中要严密观察病情变化,让患者卧床,减少各种刺激,避免情绪波动,尽量避免不必要的移动和操作,保持呼吸道通畅,并预防并发症的发生,病情稳定后鼓励患者树立信心,做好肢体功能锻炼,保持心情舒畅,促进患者早日康复。参考文献1 张亚琴. 脑出血合并肺部感染原因分析及护理J. 护士进修杂志,2019,(10):954 2. 李少兰,陈玉琼,陈瑞珍,邓华生,杜凤莲. 65例高血压脑出血患者的术后护理J. 现代临床护理,2019,(08):43-46THE ENDdocin/sanshengshiyuandoc88/sanshenglu 更多精品资源请访问更多精品资源请访问

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