1、脑出血个案护理脑出血个案护理宝医（集团）二院急诊科宝医（集团）二院急诊科胡地勇（护理师）胡地勇（护理师）大纲大纲一、典型案例一、典型案例二、治疗要点二、治疗要点三、护理诊断三、护理诊断四、护理措施四、护理措施五、护理体会五、护理体会一典型案例一典型案例 患者男性，33岁，因“突发意识障碍3小时余”由家属报“120”于2019年3月2日21时22分平车护送入院。入院后查患者神志呈模糊状;双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏;左眼睑皮肤挫伤肿胀；T36.0,P77次/分，R12次/分，BP136/69mmHg。一一 典型案例典型案例现病史现病史： 2019-3-2 18:30许，患者无明
2、显诱因晕厥，由床上摔下，家属发现患者趟地上且意识不清，见地上大量呕吐物（具体情况不详）。未见肢体抽搐、大小便失禁、面色苍白、肢体畸形。入科后立即给予建立静脉通道、心电监测、吸氧，急诊床边心电图检查，报告：窦性心律，顺钟转位，T波低平，U明显。行头颅CT检查，报告：右侧额叶脑出血，血肿破入脑室系统；少量蛛网膜下腔出血待排；左侧眼球外软组织损伤。一一 典型案例典型案例一一 典型案例典型案例既往史既往史：否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”病史。否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染性病史，否认药物、食物过敏史人，无手术，外伤史，否认输血史，预防接种史不详。个人史个人史：出生原籍，现居深圳。否认毒
3、物放射性物质接触史，否认疫区疫水接触史，否认嗜烟嗜酒史。婚育史婚育史：未婚未育。家族史家族史：否认有家族遗传病史及类似病史。二二 治疗要点治疗要点1I级护理，病重，绝对卧床休息，吸氧、心电监护，监测生命征，注意神志瞳孔变化；2予甘露醇快速静滴脱水降颅内压等对症支持治疗；3采集静脉血标本送检、心电图等相关检查4. 送脑科三区进一步治疗三三 护理诊断护理诊断（1）躯体移动障碍：与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。预期目标：患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。 （2）生活自理缺陷：与脑出血致肢体活动障碍、意识障碍和绝对卧床休息有关。预期目标：患者住院期间，在家属和
4、护理人员照 顾下生活得到基本满足。三三 护理诊断护理诊断（3）有窒息、肺部感染的危险：与病人卧床，吞 咽不利有关.预期目标：未发生窒息及肺部感染。（4）有皮肤完整性受损的危险：与躯体运动障碍有关。预期目标：患者住院期间未发生压疮。（5）有受伤的危险：与患者肢体活动障碍有关。预期目标：患者住院期间安全措施妥善，未发生受伤的意外事件。三三 护理诊断护理诊断（6）营养失调/电解质紊乱/体液不足：低于机体需要量，与吞咽困难、脱水治 疗等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。 预期目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态得到改善。 （7）潜在并发症：脑疝、再出血、消化道出血
5、、心力衰竭、猝死、低血糖等。 预期目标：未发生并发症或发生时被及时发现并发症。 四四 护理措施护理措施（一）按昏迷护理常规进行护理按昏迷护理常规进行护理 保持呼吸道通畅，头偏向一侧，有利于分泌物的排出，防止呼吸道阻塞，定时更换体位，防止坠积性肺炎的发生，定时翻身做好皮肤护理，预防褥疮的形成。注意观察T、P、R、BP和瞳孔的变化，如果血压升高、两侧瞳孔不等大且呼吸不规律，则可能是脑疝的形成，应立即报告医生，给予脱水剂，减轻脑水肿，以防加重出血，必要时给予呼吸兴奋剂。四四 护理措施护理措施（二）绝对卧床休息 卧床休息46周，切忌长途运送及过多搬动，翻身应保护头部，动作轻柔，抬高床头1530，促进脑
6、部血液回流，减轻脑水肿。加床栏或适当约束以防坠床、塑料袋盛装冰块置于头枕部及沿颈动脉走行处，以利于止血、降低脑代谢，体温降至3637为宜。对于复发患者应卧床2月，过早活动可引起再出血。护理人员应耐心地向患者及家属做解释工作，必须让患者养成卧床大小便的习惯，避免再出血。四四 护理措施护理措施（三）呼吸道的护理 确保呼吸道通畅，预防肺部感染。如病情许可，可将床头抬高1530，清除口腔血块、呕吐物，头偏向一侧，以利于口腔及咽部分泌物排出；对昏迷或昏迷时间较长、呼吸道不畅及痰液难以吸出的患者要适时做气管切开。气管切开患者的护理：1.随时观察有无出血、皮下气肿等意外情况。2.注意呼吸情况及内套管是否通畅
7、，定时吸痰。3.吸痰时严格执行无菌操作，准备2套吸痰管，一套用于吸气管内分泌物，一套用于吸口腔、鼻咽腔分泌物，两者不能混用。4.内套管每日清洗煮沸3次，每天换药1次，套管外口要用湿纱布覆盖，保持空气湿度适宜，气管套管带松紧要合适，系好后以能放入一指为宜，系结时要用死结。5.吸痰方法：动作要轻柔，在气管内移动要慢，遇到痰多时稍停留一下，吸净后拔除吸痰管，避免用“拉锯式”的方法吸痰，以防损伤气管黏膜，引起出血。四四 护理措施护理措施（四）营养的供给及口腔护理 发病72 h内禁食，昏迷不能进食者鼻饲流食，45次/d，每次200300 ml，如牛奶、果汁、菜汤、鱼汤、面类、豆腐、豆浆、藕粉、蒸蛋、瘦肉
8、等。急性期急性期患者给予低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食。入院开始7天内输液量不宜过多不宜过多，每天控制在1500 ml左右，并限制钠盐摄入（3 g/d），以免加重脑水肿脑水肿。食物温度适宜，对于尚能进食者，喂水或喂食不宜过急，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。 四四 护理措施护理措施（五）失语症及肢体的护理 有失语症时应给予语言训练，从简单的字开，或多让患者听广播，并给患者按摩患侧肌肉及被动运动，待出现自主运动时，可协助患者自主运动，防止关节畸形和肌肉萎缩等。四四 护理措施护理措施（六）保持大小便通畅 长期卧床者肠蠕动减弱致便秘，排便用
9、力过猛可使血压突然上升导致再出血。应预防予以口服缓泻剂或排便时开塞露肛入，必要时护理人员用手指帮患者抠出大便，另外在每次进食后2 h，嘱陪护按摩患者腹部30 min，以促进肠蠕动，帮助排便。严禁灌肠，因灌肠可增加颅内压，易引起脑疝。 四四 护理措施护理措施（七）眼睛的护理 昏迷患者眼睛闭合不全，为防止并发症的发生(如角膜炎和结膜炎)，可用油纱布遮盖眼睛；如有并发症的发生，每日清洗眼睛分泌物2次，并给予抗生素软膏涂眼四四 护理措施护理措施（八）密切观察生命体征的变化 观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压的变化，如意识进行性加重，伴有烦躁不安、恶心，呕吐呈非喷射状，呕吐物为咖啡色胃内容物，说明有应激性
10、溃疡发生。呼吸不规则或有暂停，瞳孔不等大等圆，对光反射、角膜反射迟钝或消失，说明病情恶化，有颅内压增高或再度出血的可能，应立即报告医生，并备好20%甘露醇250 ml，快速静滴，必要时静推，以减轻脑水肿，降低颅内压，减少脑组织的耗氧量，同时给予镇静剂，保持呼吸道的通畅，及时吸痰、吸氧，保护好患者，必要时加床档，以防意外的发生，并且随时测量血压，做好记录，如果血压突然升高，应及时报告医生，给予利血平肌注或硫酸镁深部肌肉注射，30 min后再测血压，以观察药物的疗效。 四四 护理措施护理措施（九）发热的护理 脑出血患者常伴有中枢性高热，使脑细胞耗氧量增加，从而发生谵妄、抽搐等一系列不良征象，同时高
11、热也会使机体内脏活动增加，影响患者代谢正常进行，故必须采取降温措施：（1）T 3839时，采取降温药物治疗和头部冷敷。39以上，加用酒精擦浴、温水浴，通过蒸发使机体大量散热，达到降温的目的。（2）如经上述处理，体温下降不著者，可给予全身大血管冷敷。注意冰块不能与皮肤直接接触，以免皮肤冻伤。颈部冷敷时，切忌让冰块直接压在颈部，以防压迫颈动脉窦，引起心跳骤停。四四 护理措施护理措施（十）防治并发症 （1）保持呼吸道通畅，防止舌根后坠，应让患者侧卧位。及时清除气管内分泌物，予以雾化吸入及应用粗管为患者拍背吸痰，合并呼吸节律或深度改变时，应予吸氧并做好气管插管或气管切开的准备。 （2）长期卧床肌肉及骨
12、突受压部位应经常给予按摩或垫气圈或海绵等，保持皮肤干燥、清洁，经常为患者擦身，防止褥疮的发生。操作时动作应缓慢轻柔。 四四 护理措施护理措施（十）防治并发症 （3）对意识清醒患者，早晚用淡盐水漱口，昏迷患者每次鼻饲后，应用温开水打入鼻饲管以清洁之。每次鼻饲后用0.3%双氧水、5%碳酸氢钠、生理盐水分别清洗口腔，保持口腔内清洁，防止腮腺炎及口腔溃疡的发生。（4）昏迷患者眼睑闭合不全，易发生角膜炎、角膜溃疡。可用氯霉素眼药水定时滴眼，并用消毒湿纱布遮盖双眼。（5）对尿潴留者应留置导尿，定期膀胱冲洗，以防细菌逆行感染。 四四 护理措施护理措施（十一）恢复期的护理 急性期给予患者鼻饲安宫牛黄丸，待患者
13、脱离危险，病情稳定后，给予中西药结合治疗，并且按摩、针灸，同时进行心理护理。大多数脑出血疾病的患者，因自己语言不流畅、行动不便，缺乏自信心，要及时的给予指导，学习有关知识，使患者的身心健康恢复到最佳状况，并做好出院后患者的家庭随访。五五 护理体会护理体会1.作为一名临床护士必须具备娴熟的护理技能、敏锐的观察力。2.脑出血患者病情变化很快，护理人员应时刻警惕患者病情随时发生变化的可能，即使是该患者病情趋于好转也不可放松警惕；且该信息同样也要告知患者家属，让他们有一定的心理准备，以防患者病情恶化，家属不理解。五五 护理体会护理体会3.医护人员应当有高度的责任感和熟练的操作技能及丰富的临床经验，这样能够显著减少并发症的发生。治疗过程中要严密观察病情变化，让患者卧床，减少各种刺激，避免情绪波动，尽量避免不必要的移动和操作，保持呼吸道通畅，并预防并发症的发生，病情稳定后鼓励患者树立信心，做好肢体功能锻炼，保持心情舒畅，促进患者早日康复。参考文献1 张亚琴. 脑出血合并肺部感染原因分析及护理J. 护士进修杂志,2019,(10):954 2. 李少兰,陈玉琼,陈瑞珍,邓华生,杜凤莲. 65例高血压脑出血患者的术后护理J. 现代临床护理,2019,(08):43-46THE ENDdocin/sanshengshiyuandoc88/sanshenglu 更多精品资源请访问更多精品资源请访问
