1、如何识别感染还是非感染年龄年龄 54岁岁性别性别 男男主诉：咳嗽、咳痰、气促主诉：咳嗽、咳痰、气促10天，加重天，加重伴有晕厥伴有晕厥5h基础疾病：鼻咽癌基础疾病：鼻咽癌 多次放化疗；放疗多次放化疗；放疗后颌骨炎；戒烟后颌骨炎；戒烟10年年T 36.7C P 115次次/minRR 28次次/minBp 102/77mmHg双肺可闻及明显的湿罗音双肺可闻及明显的湿罗音体检体检WBC 16.24 x 1091Q-CRP 116mg/L2PCT 12.31ng/ml3ESR 72 mm/h4G试验试验 134.3 Pg/ml56炎症标记物炎症标记物纤维蛋白原纤维蛋白原 5.6g/L 影像学检查影像
2、学检查5.125.13入院入院5.155.17该患者是否是感染？该患者是否是感染？弛张热或稽留热弛张热或稽留热明显寒战明显寒战全身中毒症状明显全身中毒症状明显血压低或休克血压低或休克皮疹、骨髓抑制皮疹、骨髓抑制脓毒症系统性栓塞脓毒症系统性栓塞脓性痰液或脓血痰脓性痰液或脓血痰WBC升高或明显降低升高或明显降低肺脏听诊：湿罗音，非爆裂音肺脏听诊：湿罗音，非爆裂音胸片胸片HRCTMRB超超PET-CT磨玻璃：肺孢子菌肺炎、病毒性肺炎磨玻璃：肺孢子菌肺炎、病毒性肺炎非感染：肺水肿、弥漫性肺泡出血非感染：肺水肿、弥漫性肺泡出血弥漫性肺泡损伤、淋巴细胞性间质性肺炎弥漫性肺泡损伤、淋巴细胞性间质性肺炎非特异
3、性间质肺炎等非特异性间质肺炎等感染鉴别十分重要，尤其特殊感染感染鉴别十分重要，尤其特殊感染CT价值：隐匿和微小病灶价值：隐匿和微小病灶实变：细菌或真菌感染实变：细菌或真菌感染非感染见：肺梗塞、不张、机化性肺炎非感染见：肺梗塞、不张、机化性肺炎嗜酸粒细胞肺炎嗜酸粒细胞肺炎AUC折点折点敏感率敏感率特异率特异率PCT0.8290.274.486.7IL-60.7627565.582.9CRP0.7275069.266.7ESR0.6855058.976.7WBC0.6161064.158.6Jekarl DW et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2013AUC折点折点
4、敏感率敏感率特异率特异率PCT0.9260.493.775.2IL-60.75814566.780.3CRP0.7255581.259.2ESR0.5342568.743.8WBC0.5361162.557.1Jekarl DW et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2013感染感染定植定植污染污染依据部位依据部位临床表现临床表现患者不同的病理、患者不同的病理、生理特点生理特点宿主免疫功能宿主免疫功能微生物培养微生物培养阳性阳性感染的临床表现感染的临床表现无无标本来源标本来源不能保证无菌不能保证无菌抗菌药物治疗抗菌药物治疗不推荐，否则不推荐，否则MDR增加增加微生物
5、培养微生物培养阳性阳性感染的临床表现感染的临床表现存在存在标本来源标本来源无菌部位无菌部位抗菌治疗抗菌治疗有效有效定植定植感染感染条件致病菌条件致病菌多数无害多数无害很少致病很少致病常无症状常无症状免疫功能下降免疫功能下降多种基础疾病多种基础疾病局部结构改变局部结构改变宿主宿主标本采集部位标本采集部位微生物微生物随访随访感染感染定植定植无菌体液无菌体液血液、脑脊液、血液、脑脊液、胸腹水等胸腹水等非无菌部位非无菌部位皮肤粘膜或创面皮肤粘膜或创面需要结合临床、需要结合临床、影像、生化和组影像、生化和组织病理织病理脓液培养脓液培养反复为同一结果或反复为同一结果或保护性标本保护性标本或菌落计数达到一定
6、量或菌落计数达到一定量基础疾病：鼻咽癌 多次放化疗；感染鉴别十分重要，尤其特殊感染异物+反复凝固酶阴性葡萄球菌基础疾病：鼻咽癌 多次放化疗；PCT IL-6 CRP升高先期抗菌药物的治疗及其他如机械通气及天数Jekarl DW et al.基础疾病：鼻咽癌 多次放化疗；住院时间更长，多20天MDR革兰阴性杆菌感染高危因素基础疾病：鼻咽癌 多次放化疗；感染鉴别十分重要，尤其特殊感染主诉：咳嗽、咳痰、气促10天，加重Diagn Microbiol Infect Dis.是经皮血样本的5-10倍感染感染定植定植慢性创面慢性创面深部组织和活检加重大深部组织和活检加重大干净、新鲜肉芽干净、新鲜肉芽边缘易
7、出血边缘易出血周围组织正常周围组织正常化疗或严重药物反应化疗或严重药物反应定植定植 to 感染感染感染感染定植定植气管内吸出物培养气管内吸出物培养105cfu/mlBAL104cfu/mlPSB103cfu/ml抗菌药物致抗菌药物致一个数量级一个数量级未用抗菌药，未用抗菌药，105cfu/ml免疫功能正常，单纯真菌（免疫功能正常，单纯真菌（+）CPIS20个个或占所有细菌或占所有细菌50%抗菌药物针对治疗抗菌药物针对治疗临床症状减轻临床症状减轻感染部位目标细菌感染部位目标细菌仅数目减少，仅数目减少，临床症状没有改变临床症状没有改变感染感染定植定植中心静脉导管血菌落计数中心静脉导管血菌落计数是经
8、皮血样本的是经皮血样本的5-10倍倍导管血培养阳性提早导管血培养阳性提早2h以上以上隧道培养隧道培养102cfu/ml导管培养导管培养GNB或肠球菌或肠球菌培养出金葡菌、念珠菌培养出金葡菌、念珠菌积极寻找来源：积极寻找来源：心内膜、迁徙性脓肿心内膜、迁徙性脓肿标本来源标本来源标本来源标本来源Leon C et al.Crit Care Med.2006:730感染感染定植定植长期使用抗菌药物，长期使用抗菌药物，但无感染表现或但无感染表现或其他可解释的疾病其他可解释的疾病长期应用抗菌药物，长期应用抗菌药物，出现念珠菌出现念珠菌宿主免疫功能缺陷或下降宿主免疫功能缺陷或下降存在多种较严重的疾病存在多
9、种较严重的疾病感染感染定植定植凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌非结核分枝杆菌（难以清除）非结核分枝杆菌（难以清除）异物异物+反复凝固酶阴性葡萄球菌反复凝固酶阴性葡萄球菌吸烟或吸烟或/及及COPD反复查到反复查到NTM免疫缺陷如免疫缺陷如粒缺、造血干细胞移植、肾移植等粒缺、造血干细胞移植、肾移植等念珠菌血培养阳性念珠菌血培养阳性其他部位念珠菌阳性，需加危险因素其他部位念珠菌阳性，需加危险因素针对病原菌治疗，仍持续存在针对病原菌治疗，仍持续存在 感染感染定植定植血培养阳性血培养阳性ICU培养阳性培养阳性鼻腔、口腔、直肠拭纸鼻腔、口腔、直肠拭纸39%痰培养阳性痰培养阳性50%培养培养+标本来自标
10、本来自呼吸系统呼吸系统（保护或非保护）（保护或非保护）尿液尿液大便大便上消化道上消化道（口、咽或胃）（口、咽或胃）引流物引流物术后手术部位术后手术部位MV抗生素抗生素住院时间住院时间基础疾病如基础疾病如ARF感染感染定植定植尤其尤其ICU抗生素选择压力抗生素选择压力流行株的筛选流行株的筛选CRAB和和MDR的增加的增加预示院内爆发株预示院内爆发株在干燥物体表面在干燥物体表面平均生存平均生存27天天（21-33d）消毒时间短如消毒时间短如104cfu/mlESR 72 mm/h先期抗菌药物的治疗及其他如机械通气及天数基础疾病：鼻咽癌 多次放化疗；需要结合临床、影像、生化和组织病理先期抗菌药物的治
11、疗及其他如机械通气及天数CID 2006:692不推荐，否则MDR增加先期抗菌药物的治疗及其他如机械通气及天数RR 28次/minl吸引系统吸引系统l洗脸盆洗脸盆l窗栏及床边窗栏及床边l桌子桌子l呼吸机呼吸机l输液泵输液泵l洗手盆洗手盆l绷带绷带l沐浴车沐浴车l枕头枕头l床褥床褥l抢救设备抢救设备l不锈钢车不锈钢车 Fournier et al.CID 2006:692感染感染定植定植经抗菌药物治疗，经抗菌药物治疗，细菌消失细菌消失临床好转临床好转经抗菌药物治疗，经抗菌药物治疗，临床改善临床改善微生物持续存在微生物持续存在感染感染定植定植临床表现临床表现一般状况差一般状况差感染临床症状和体征感
12、染临床症状和体征血液动力学不稳定血液动力学不稳定一般状况良好一般状况良好无感染临床表现无感染临床表现宿主因素宿主因素基础疾病基础疾病免疫功能低下免疫功能低下先期抗菌药物的治疗及其他先期抗菌药物的治疗及其他如机械通气及天数如机械通气及天数正接受未覆盖的抗菌药治疗，正接受未覆盖的抗菌药治疗，病情一度好转，再次加重病情一度好转，再次加重排除其他因素排除其他因素感染感染定植定植标本采集标本采集正确正确痰标本质量高痰标本质量高痰涂片痰涂片（G染色镜检）染色镜检）白细胞吞噬或伴行现象白细胞吞噬或伴行现象细菌染色和形态符合细菌染色和形态符合参考半参考半/定量培养结果定量培养结果感染感染定植定植培养阳性培养阳性痰痰咽拭纸咽拭纸气管吸出物气管吸出物PSBBALF定量：细菌浓度到定量：细菌浓度到结合涂片结果结合涂片结果培养呈优势或培养呈优势或单一生长单一生长血培养为血培养为PA无临床症状、体征无临床症状、体征无影像改变无影像改变CPIS5临床改善，反复培养临床改善，反复培养PA长时间住院，反复长时间住院，反复PA阳性阳性炎症标志物炎症标志物PCT IL-6 CRP升高升高感染感染定植定植影像改变影像改变出现新的或持续或出现新的或持续或加重的肺部渗出、加重的肺部渗出、浸润实变浸润实变CPIS5治疗效果评估治疗效果评估临床改善临床改善细菌清除细菌清除临床改善临床改善细菌持续存在细菌持续存在
