1、心包穿刺术教学问题一：初步诊断？EIUSMOD问题二：如何处理？王明，男，35岁，因“胸痛、气促1周”就诊。该患者同时伴有午后低热、咳嗽、盗汗、食欲差。查体：神志清楚，端坐体位，消瘦，右颈部可扪及2个绿豆大淋巴结、质硬、无压痛，伴颈静脉怒张、奇脉。心界向两侧扩大，心率 100 次 / 分，心音遥远，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查阳性结果：X线胸片提示“普大心”，心脏B超提示液性暗区：前心包12mm，后心包15mm。病例：患者胸部X线：正常胸片患者胸片患者胸部X线：X线下积液程度判断：心脏超声下积液程度判读 当心包膜和心外膜间最大舒张期暗区 10毫米小量积液(100ml）1019毫
2、米中等量积液(100-500ml）20毫米大量积液（500ml)初步诊断： 心包积液：结核性心包炎可能王明，男，35岁，因“胸痛、气促1周”就诊。该患者同时伴有午后低热、咳嗽、盗汗、食欲差。查体：神志清楚，端坐体位，消瘦，右颈部可扪及2个绿豆大淋巴结、质硬、无压痛，伴颈静脉怒张、奇脉。心界向两侧扩大，心率 100 次 / 分，心音遥远，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查阳性结果：X线胸片提示“普大心”；心脏B超提示液性暗区，前心包12mm，后心包15mm。完善相关辅助检查：血常规、凝血、输血前检查、结核菌素试验等心包穿刺抽液、缓解症状并送检协助诊断。解除压迫、明确病因后，针对病因治疗
3、处理方法心包穿刺术心包穿刺术 评估患者告知并发症，签署同意书备物、核对操作前准备定位消毒麻 醉穿刺及抽液穿刺后操作心包穿刺术操作规程123 评估患者适应症大量心包积液或心包压塞时:缓解症状判定积液性质与病原时:协助诊断结核性或化脓性心包炎时:协助治疗注：心包穿刺主要指针是心脏压塞，对积液性质和病因诊断也有帮助01主动脉夹层破裂03心包积液量过少（心尖部10mm以下）局限性积液不能穿刺05患者烦躁，不能配合者02出血疾病或严重血小板减少（15cm开穿刺包，戴手套铺洞巾检查包内物品消毒铺巾：麻醉：以5ml注射器抽取2%利多卡因3-5ml，先皮下打一皮丘再进针，回抽无血，可注药；麻醉：穿刺抽液：对比
4、穿刺长度，沿麻醉针方向进针抽液速度匀速、缓慢抽液时观察患者反应、心电监护穿刺注意5：抽液：50-100ml送培养、常规、生化、涂片或脱落细胞学检查首日累计放液量100-200ml此后每日累计放液量300-500ml少量多次放液穿刺方式与抽液量：24穿刺后操作：1、拔出穿刺针，按压止血，覆盖无菌纱布，固定。2、操作后，嘱患者静卧休息，继续监测生命体征，整理物品。25Q1: 穿刺针穿刺入心包腔，心电监护提示“频发室性期前收缩”，患者自诉心悸、胸闷不适。请你判断及处理。心电监护示频发室性早搏针尖可能已触碰心脏处理：稍向外退针，并询问患者有无不适，继续观察心率、血压等情况，心电监护恢复正常，继续进针穿
5、刺。26Q2: 穿刺针穿刺入心包腔内，抽出鲜红色液体（可凝固），同时患者诉气促、心悸、胸闷等不适，心电监护测量血压下降。请你判断及处理。鲜红液体可凝，且患者气促心悸伴胸闷，血压下降：针尖可能已穿透心脏，使心肌穿孔、心脏压塞处理：马上向外退针，予以升压、扩血容量治疗，并请胸外科急会诊。27Q1：假如你正在为王明进行穿刺：从心包腔内引流出黄色凝固液体500ml，患者诉“气促、心悸、胸闷”，查体：满肺湿啰音。请你判断及处理。引出500ml黄色凝固液体，患者出现气促心悸胸闷，查体：满肺湿啰音。并发急性左心衰、肺水肿处理：立即予以抗心力衰竭治疗吸氧、利尿、强心、扩血管等。28注意事项总结1、严格掌握适应
6、症和禁忌症，此项操作存在一定危险，应由副主任及以上医师操作或指导。在心电监护下行穿刺操作比较安全。2、术前须经心脏超声检查：确定液平段大小（最大）与穿刺部位（具体表最近）；直接超声显像下穿刺抽液更安全、准确。3、术前向患者做好解释，消除顾虑，并嘱其穿刺过程切勿咳嗽或者深呼吸。4、麻醉充分，以免应疼痛引起神经源性休克。5、抽液速度要慢，过多、过快使得大量体循环静脉血回心，引起肺水肿。29注意事项总结：6、掌握好穿刺方向和进针深度，进针后切记固定穿刺针，避免移动从而损伤心肌。7、心包腔是一密闭腔隙，穿刺针进入和拔出前应先夹闭，避免空气进入。8、抽出血性液体，应放在器皿中静置或缓缓摇动片刻，看有无凝固，判断是否为鲜血。如抽出鲜血立即停止抽吸，并严密观察有无心脏压塞出现。9、不管在术中或术后均应密切观察患者呼吸、血压、脉搏等变化，规避操作不当和并发症引起的损害。
