1、心包穿刺术教学问题一:初步诊断?EIUSMOD问题二:如何处理?王明,男,35岁,因“胸痛、气促1周”就诊。该患者同时伴有午后低热、咳嗽、盗汗、食欲差。查体:神志清楚,端坐体位,消瘦,右颈部可扪及2个绿豆大淋巴结、质硬、无压痛,伴颈静脉怒张、奇脉。心界向两侧扩大,心率 100 次 / 分,心音遥远,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查阳性结果:X线胸片提示“普大心”,心脏B超提示液性暗区:前心包12mm,后心包15mm。病例:患者胸部X线:正常胸片患者胸片患者胸部X线:X线下积液程度判断:心脏超声下积液程度判读 当心包膜和心外膜间最大舒张期暗区 10毫米小量积液(100ml)1019毫
2、米中等量积液(100-500ml)20毫米大量积液(500ml)初步诊断: 心包积液:结核性心包炎可能王明,男,35岁,因“胸痛、气促1周”就诊。该患者同时伴有午后低热、咳嗽、盗汗、食欲差。查体:神志清楚,端坐体位,消瘦,右颈部可扪及2个绿豆大淋巴结、质硬、无压痛,伴颈静脉怒张、奇脉。心界向两侧扩大,心率 100 次 / 分,心音遥远,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查阳性结果:X线胸片提示“普大心”;心脏B超提示液性暗区,前心包12mm,后心包15mm。完善相关辅助检查:血常规、凝血、输血前检查、结核菌素试验等心包穿刺抽液、缓解症状并送检协助诊断。解除压迫、明确病因后,针对病因治疗
3、处理方法心包穿刺术心包穿刺术 评估患者告知并发症,签署同意书备物、核对操作前准备定位消毒麻 醉穿刺及抽液穿刺后操作心包穿刺术操作规程123 评估患者适应症大量心包积液或心包压塞时:缓解症状判定积液性质与病原时:协助诊断结核性或化脓性心包炎时:协助治疗注:心包穿刺主要指针是心脏压塞,对积液性质和病因诊断也有帮助01主动脉夹层破裂03心包积液量过少(心尖部10mm以下)局限性积液不能穿刺05患者烦躁,不能配合者02出血疾病或严重血小板减少(15cm开穿刺包,戴手套铺洞巾检查包内物品消毒铺巾:麻醉:以5ml注射器抽取2%利多卡因3-5ml,先皮下打一皮丘再进针,回抽无血,可注药;麻醉:穿刺抽液:对比
4、穿刺长度,沿麻醉针方向进针抽液速度匀速、缓慢抽液时观察患者反应、心电监护穿刺注意5:抽液:50-100ml送培养、常规、生化、涂片或脱落细胞学检查首日累计放液量100-200ml此后每日累计放液量300-500ml少量多次放液穿刺方式与抽液量:24穿刺后操作:1、拔出穿刺针,按压止血,覆盖无菌纱布,固定。2、操作后,嘱患者静卧休息,继续监测生命体征,整理物品。25Q1: 穿刺针穿刺入心包腔,心电监护提示“频发室性期前收缩”,患者自诉心悸、胸闷不适。请你判断及处理。心电监护示频发室性早搏针尖可能已触碰心脏处理:稍向外退针,并询问患者有无不适,继续观察心率、血压等情况,心电监护恢复正常,继续进针穿
5、刺。26Q2: 穿刺针穿刺入心包腔内,抽出鲜红色液体(可凝固),同时患者诉气促、心悸、胸闷等不适,心电监护测量血压下降。请你判断及处理。鲜红液体可凝,且患者气促心悸伴胸闷,血压下降:针尖可能已穿透心脏,使心肌穿孔、心脏压塞处理:马上向外退针,予以升压、扩血容量治疗,并请胸外科急会诊。27Q1:假如你正在为王明进行穿刺:从心包腔内引流出黄色凝固液体500ml,患者诉“气促、心悸、胸闷”,查体:满肺湿啰音。请你判断及处理。引出500ml黄色凝固液体,患者出现气促心悸胸闷,查体:满肺湿啰音。并发急性左心衰、肺水肿处理:立即予以抗心力衰竭治疗吸氧、利尿、强心、扩血管等。28注意事项总结1、严格掌握适应
6、症和禁忌症,此项操作存在一定危险,应由副主任及以上医师操作或指导。在心电监护下行穿刺操作比较安全。2、术前须经心脏超声检查:确定液平段大小(最大)与穿刺部位(具体表最近);直接超声显像下穿刺抽液更安全、准确。3、术前向患者做好解释,消除顾虑,并嘱其穿刺过程切勿咳嗽或者深呼吸。4、麻醉充分,以免应疼痛引起神经源性休克。5、抽液速度要慢,过多、过快使得大量体循环静脉血回心,引起肺水肿。29注意事项总结:6、掌握好穿刺方向和进针深度,进针后切记固定穿刺针,避免移动从而损伤心肌。7、心包腔是一密闭腔隙,穿刺针进入和拔出前应先夹闭,避免空气进入。8、抽出血性液体,应放在器皿中静置或缓缓摇动片刻,看有无凝固,判断是否为鲜血。如抽出鲜血立即停止抽吸,并严密观察有无心脏压塞出现。9、不管在术中或术后均应密切观察患者呼吸、血压、脉搏等变化,规避操作不当和并发症引起的损害。