麻醉记录单填写标准培训课件.ppt

1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。完 整清 晰准 确及 时 麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中

2、管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束立即完成；麻醉后应随访48小时，每次随访须立即记录。按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单右侧样板，切勿自设“符号”。 字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格。一 致正副页记录必须一致。 总 的 要 求：本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病历书写基本规范要求：麻醉术前访视记录：是指麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视科另立单页，也可在病程中记录。内容包括：姓名、性别、年龄、科

3、别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应征及麻醉中需要注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1 1、主诉现病史：、主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。间、剂量。 病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。 2 2、既往史及个人史：、既往史及个人史：

4、了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。 4 4、过敏史：、过敏史：有无药物（包括麻醉药）过敏史。有无药物（包括麻醉药）过敏史。 3 3、麻醉手术史：、麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。 麻 醉 前 访 视本文档所

5、提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。麻 醉 前 访 视 全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖；注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、大便、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾

6、病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。麻 醉 前 访 视术前评价：根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料，全面了解手术病人的全身状态和某些特殊病症；明确全身状态和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些积极处理；明确器官疾病和特殊病情的危险所在，手术中可能出现的并发症及其防治措施；结合手术类别，对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行综合分析和评价，简明扼要地填写在病情估计栏内。如系急诊手术，在分类顺序之前冠

7、一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。麻 醉 前 访 视 麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果，在麻醉前预先给病人使用某些药物。常用的麻醉前用药有：镇静和催眠药；麻醉性镇痛药；神经安定；抗胆碱药；抗组胺药。药物的种类、剂量、用药时间和途径，总的要求是希望药效发挥最高峰的时间，恰好是病人被送人手术室的时间，并记录药名与剂量和效果。 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一般项目麻醉用药常要根据体重或体表面积计算。对危

8、急或不能站立的病人，凡无法作体重测量者，简单地做法是询问病人或作大致的估计，填写“约kg”，当然准确性差些，但也实用。不过对择期及小儿病人必须强调测量并记录。全身情况：根据 ASA分类标准评级和急诊或择期上划“”T、Bp、P、R：指术前接近手术麻醉时最近的测量值，便于术中对照。体温摄氏度、血压 kPa（或 mmHg）、脉搏呼吸bpm，术中血压脉搏呼吸每3分钟测量一次。 临床诊断：记录需手术的疾病诊断和其它并存的疾病诊断。麻 醉 中 管 理 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。12345麻 醉 中 管 理本文档所提供的信息仅供参考之用，

9、不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6789麻 醉 中 管 理本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。麻 醉 后 访 视 术后访视应随访至术后48小时，并将病员术后情况详细记录于术后访视单中。 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、二、三、四、病人入室后麻醉前生命体征和精神状态。麻醉前用药是否达标，并作出评价。 找出麻醉操作中的优势、缺点和存在的问题，特别对操作困难获成功或失败加以分析总结，以便提高和改进。 对于硬脊膜穿破的病例应如实记录在麻醉小结中

10、。麻醉过程中对手术的意外或特殊要求的配合情况，如手术方案改变或遇到损伤重要器官，对呼吸、循环系统等有直接影响，麻醉是如何配合处理的，效果如何。 通过麻醉中监测手段了解术中液体进出量（输血、补液，出血、尿量），麻醉深浅的判断，供氧等情况以及术中各种药物施予的处理是否合理，尚有哪些不足之处有待改进，有哪些优点需加以肯定，可作重点分析；应监测的项目是否已实行并记录。麻 醉 总 结本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五、六、七、对术中出现的各种并发症或意外的原因、处理和效果，应作深入分析和讨论。根据麻醉深度、镇痛、肌松、控制内脏牵拉反应、呼吸

11、和循环系统变化，对麻醉效果作出客观评价。 出手术室病人情况按各种麻醉的特点简述之，如全麻病人的Stward评分情况、病员是否进行术后镇痛等等。 麻 醉 总 结本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四川省住院病历评分标准12345671 分/项2 分/项2 分/项5 分/项5 分/项1 分2 分本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四川省住院病历评分标准89101112131 分/项单项否决乙级2 分单项否决丙级2 分/项2 分/项本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，

12、请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四川省住院病历评分标准1415161718195 分单项否决乙级2 分单项否决丙级1 分/次单项否决丙级本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四川省住院病历评分标准202122232 分/项2 分/项5分单项否决丙级本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四川省住院病历评分标准252627282 分/项5 分1 分/项2 分/项29单项否决乙级本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四川省住院病历评分标准303132333435单项否决丙级单项否决乙级3 分/次3 分/次2 分/项362 分/项5 分/项本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四川省住院病历评分标准3738394041422 分/次2分/处单项否决丙级单项否决乙级3 分/次单项否决丙级