1、本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节,麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确,总结经验教训,提高麻醉技术水平,也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料;此外,还是举足轻重的法律依据。因此,麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。 本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。完 整清 晰准 确及 时 麻醉术前小结要按时完成记录;麻醉中
2、管理在麻醉中完成;麻醉小结应在麻醉结束立即完成;麻醉后应随访48小时,每次随访须立即记录。按实查结果,准确无误,实事求是记录原始数据和过程,记录“符号”必须按麻醉记录单右侧样板,切勿自设“符号”。 字体正楷,字迹清楚,字的大小不应超出格子。每一项目必须有内容或“/、“未查”,不能有空格。一 致正副页记录必须一致。 总 的 要 求:本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。病历书写基本规范要求:麻醉术前访视记录:是指麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视科另立单页,也可在病程中记录。内容包括:姓名、性别、年龄、科
3、别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应征及麻醉中需要注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。1 1、主诉现病史:、主诉现病史:了解发病以来的症状,体征及演变了解发病以来的症状,体征及演变过程,了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时过程,了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。间、剂量。 病史复习:首先要详细复习全部住院病史记录,然后有目的地追询与麻醉有关的病史,着重了解。 2 2、既往史及个人史:、既往史及个人史:
4、了解个人嗜好,有无吸服麻醉毒品成了解个人嗜好,有无吸服麻醉毒品成瘾史,有无长期使用安眠药史,有否怀孕等,特别注意与麻醉瘾史,有无长期使用安眠药史,有否怀孕等,特别注意与麻醉有关的疾病,同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。有关的疾病,同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。 4 4、过敏史:、过敏史:有无药物(包括麻醉药)过敏史。有无药物(包括麻醉药)过敏史。 3 3、麻醉手术史:、麻醉手术史:做过哪些手术,用过何种麻醉药和麻做过哪些手术,用过何种麻醉药和麻醉方法,麻醉中及麻醉后的情况,有无并发症或后遗症。醉方法,麻醉中及麻醉后的情况,有无并发症或后遗症。 麻 醉 前 访 视本文档所
5、提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。麻 醉 前 访 视 全身情况:体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全,营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖;注意体温,测定血压、脉搏和呼吸、体重,身长、ASA评级,了解血、尿、大便、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果,针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查,包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。对拟施复杂大手术的病人,或与常规检查有明显差异者,或合并有各种内科疾
6、病时,尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定,必要时请有关专科医师会诊,商讨进一步的术前准备措施,按会诊要求作好记录。 本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。麻 醉 前 访 视术前评价:根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料,全面了解手术病人的全身状态和某些特殊病症;明确全身状态和器官功能存在哪些不足,麻醉前尚需做哪些积极处理;明确器官疾病和特殊病情的危险所在,手术中可能出现的并发症及其防治措施;结合手术类别,对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行综合分析和评价,简明扼要地填写在病情估计栏内。如系急诊手术,在分类顺序之前冠
7、一“急”(或“E”)字,以示麻醉风险大于平诊手术。 本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。麻 醉 前 访 视 麻醉前用药:麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果,在麻醉前预先给病人使用某些药物。常用的麻醉前用药有:镇静和催眠药;麻醉性镇痛药;神经安定;抗胆碱药;抗组胺药。药物的种类、剂量、用药时间和途径,总的要求是希望药效发挥最高峰的时间,恰好是病人被送人手术室的时间,并记录药名与剂量和效果。 本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。一般项目麻醉用药常要根据体重或体表面积计算。对危
8、急或不能站立的病人,凡无法作体重测量者,简单地做法是询问病人或作大致的估计,填写“约kg”,当然准确性差些,但也实用。不过对择期及小儿病人必须强调测量并记录。全身情况:根据 ASA分类标准评级和急诊或择期上划“”T、Bp、P、R:指术前接近手术麻醉时最近的测量值,便于术中对照。体温摄氏度、血压 kPa(或 mmHg)、脉搏呼吸bpm,术中血压脉搏呼吸每3分钟测量一次。 临床诊断:记录需手术的疾病诊断和其它并存的疾病诊断。麻 醉 中 管 理 本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。12345麻 醉 中 管 理本文档所提供的信息仅供参考之用,
9、不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。6789麻 醉 中 管 理本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。麻 醉 后 访 视 术后访视应随访至术后48小时,并将病员术后情况详细记录于术后访视单中。 本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。一、二、三、四、病人入室后麻醉前生命体征和精神状态。麻醉前用药是否达标,并作出评价。 找出麻醉操作中的优势、缺点和存在的问题,特别对操作困难获成功或失败加以分析总结,以便提高和改进。 对于硬脊膜穿破的病例应如实记录在麻醉小结中
10、。麻醉过程中对手术的意外或特殊要求的配合情况,如手术方案改变或遇到损伤重要器官,对呼吸、循环系统等有直接影响,麻醉是如何配合处理的,效果如何。 通过麻醉中监测手段了解术中液体进出量(输血、补液,出血、尿量),麻醉深浅的判断,供氧等情况以及术中各种药物施予的处理是否合理,尚有哪些不足之处有待改进,有哪些优点需加以肯定,可作重点分析;应监测的项目是否已实行并记录。麻 醉 总 结本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。五、六、七、对术中出现的各种并发症或意外的原因、处理和效果,应作深入分析和讨论。根据麻醉深度、镇痛、肌松、控制内脏牵拉反应、呼吸
11、和循环系统变化,对麻醉效果作出客观评价。 出手术室病人情况按各种麻醉的特点简述之,如全麻病人的Stward评分情况、病员是否进行术后镇痛等等。 麻 醉 总 结本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。四川省住院病历评分标准12345671 分/项2 分/项2 分/项5 分/项5 分/项1 分2 分本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。四川省住院病历评分标准89101112131 分/项单项否决乙级2 分单项否决丙级2 分/项2 分/项本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,
12、请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。四川省住院病历评分标准1415161718195 分单项否决乙级2 分单项否决丙级1 分/次单项否决丙级本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。四川省住院病历评分标准202122232 分/项2 分/项5分单项否决丙级本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。四川省住院病历评分标准252627282 分/项5 分1 分/项2 分/项29单项否决乙级本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。四川省住院病历评分标准303132333435单项否决丙级单项否决乙级3 分/次3 分/次2 分/项362 分/项5 分/项本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。四川省住院病历评分标准3738394041422 分/次2分/处单项否决丙级单项否决乙级3 分/次单项否决丙级