1、病历书写1ppt课件入院病历n住院病历格式及内容n一般项目(general data):八项n主诉:患儿就诊的主要原因,主要症状及持续时间,一般小于等于20字。n现病史:围绕主诉书写。n 1)起病情况:2)主要症状的特点;3)病情演变4)伴随症状5)与鉴别诊断相关的阴性资料6)诊疗经过7)一般情况 2ppt课件入院病历n主诉主要症状+持续时间n主要错误:重点不突出,字数大于20字n 用诊断名称代替n 用体征做主诉n示例:1.呕吐、胃酸伴腹痛加重1月余n 反复呕吐、反酸伴上腹部1年,加重1月。n2.腹泻半月,加重伴精神差、尿少2天n 稀便半月,加重伴精神差尿少2天。 3ppt课件入院病历n入院病
2、历格式及内容n4.既往史:预防接种史,药物过敏史,手术史,输血史,既往疾病史等;n5.儿科病历可不用系统回顾史;n6.体格检查n7.辅助检查:要有检查单号及检查单位及日期;n8.入院诊断或初步诊断:如待查下列需有2个及以上诊断。 4ppt课件病程记录n首次病程记录格式及内容n病例特点:n拟诊讨论n诊疗计划 5ppt课件首次病程记录格式及内容首次病程记录格式及内容n病例特点n包括患儿年龄,性别,病情轻重缓急n现病史内容,注意不要完全拷贝入院录,应简洁描述疾病起病,病情演变,用药情况及治疗;n既往史:如有特殊应标注;n体检:n辅助检查 6ppt课件首次病程记录格式及内容首次病程记录格式及内容n拟诊
3、讨论n初步诊断n诊断依据n鉴别诊断 7ppt课件首次病程记录格式及内容首次病程记录格式及内容n拟诊讨论n初步诊断n诊断依据: 不同疾病分列诊断依据n鉴别诊断:应有2个以上鉴别诊断 8ppt课件首次病程记录格式及内容首次病程记录格式及内容n诊疗计划n诊疗常规n需行相关检查n拟用药n病情变化调整9ppt课件病程记录病程记录1.一般每天记录1次,危重病例随病情变化及时记录,并注明时间;2.病情记录应内容确切,重点突出,有分析,有综合,有判断:n 10ppt课件病程记录病程记录n3.内容包括:n1)患儿自觉症状,心理活动,睡眠饮食变化,新症状的出现及体征的变化,并发症的发生等;n2)对病情、预后及主要
4、治疗的反应和预见,后期诊疗计划;n3)实验室检查结果分析及判断,重要医嘱的更改及原因;n4)他科会诊意见和执行情况n5)家属的意见及病情谈话记录,必要时可签字;n6)疾病诊断的修正n 11ppt课件出院记录1.入院情况2.入院诊断3.诊疗经过4.出院诊断5.出院时情况6.出院医嘱7.医师签名12ppt课件出院记录1.诊疗经过n 1)入院后用药情况,调整用药原因,药物使用时间,剂量可不写,n 2)住院期间重要医嘱调整原因及并发症描述;n 3)住院期间检查结果:应包括阴性检查结果n 4)检查单应有检查单号13ppt课件出院记录1.出院医嘱n 1)出院时需注意的一般情况:饮食、休息时间、活动情况等;n 2)出院带药:用药的剂量及疗程,应详细;n 3)出院后应复查的检查及复查时间;n 4)随诊时间:依据病情及疾病的预后及演变调整随着时间:14ppt课件其他病例记录1.抢救记录2.疑难病例讨论 3.死亡记录及死亡病例讨论4.转入转出记录5.会诊记录6.谈话记录7.操作记录 15ppt课件16ppt课件