1、病历书写1ppt课件入院病历n住院病历格式及内容n一般项目（general data)：八项n主诉：患儿就诊的主要原因，主要症状及持续时间，一般小于等于20字。n现病史：围绕主诉书写。n 1）起病情况：2）主要症状的特点；3）病情演变4）伴随症状5）与鉴别诊断相关的阴性资料6）诊疗经过7）一般情况 2ppt课件入院病历n主诉主要症状+持续时间n主要错误：重点不突出，字数大于20字n 用诊断名称代替n 用体征做主诉n示例：1.呕吐、胃酸伴腹痛加重1月余n 反复呕吐、反酸伴上腹部1年，加重1月。n2.腹泻半月，加重伴精神差、尿少2天n 稀便半月，加重伴精神差尿少2天。 3ppt课件入院病历n入院病
2、历格式及内容n4.既往史：预防接种史，药物过敏史，手术史，输血史，既往疾病史等；n5.儿科病历可不用系统回顾史；n6.体格检查n7.辅助检查：要有检查单号及检查单位及日期；n8.入院诊断或初步诊断：如待查下列需有2个及以上诊断。 4ppt课件病程记录n首次病程记录格式及内容n病例特点：n拟诊讨论n诊疗计划 5ppt课件首次病程记录格式及内容首次病程记录格式及内容n病例特点n包括患儿年龄，性别，病情轻重缓急n现病史内容，注意不要完全拷贝入院录，应简洁描述疾病起病，病情演变，用药情况及治疗；n既往史：如有特殊应标注；n体检：n辅助检查 6ppt课件首次病程记录格式及内容首次病程记录格式及内容n拟诊
3、讨论n初步诊断n诊断依据n鉴别诊断 7ppt课件首次病程记录格式及内容首次病程记录格式及内容n拟诊讨论n初步诊断n诊断依据： 不同疾病分列诊断依据n鉴别诊断：应有2个以上鉴别诊断 8ppt课件首次病程记录格式及内容首次病程记录格式及内容n诊疗计划n诊疗常规n需行相关检查n拟用药n病情变化调整9ppt课件病程记录病程记录1.一般每天记录1次，危重病例随病情变化及时记录，并注明时间；2.病情记录应内容确切，重点突出，有分析，有综合，有判断：n 10ppt课件病程记录病程记录n3.内容包括：n1）患儿自觉症状，心理活动，睡眠饮食变化，新症状的出现及体征的变化，并发症的发生等；n2）对病情、预后及主要
4、治疗的反应和预见，后期诊疗计划；n3）实验室检查结果分析及判断，重要医嘱的更改及原因；n4）他科会诊意见和执行情况n5）家属的意见及病情谈话记录，必要时可签字；n6）疾病诊断的修正n 11ppt课件出院记录1.入院情况2.入院诊断3.诊疗经过4.出院诊断5.出院时情况6.出院医嘱7.医师签名12ppt课件出院记录1.诊疗经过n 1）入院后用药情况，调整用药原因，药物使用时间，剂量可不写，n 2）住院期间重要医嘱调整原因及并发症描述；n 3）住院期间检查结果：应包括阴性检查结果n 4）检查单应有检查单号13ppt课件出院记录1.出院医嘱n 1）出院时需注意的一般情况：饮食、休息时间、活动情况等；n 2）出院带药：用药的剂量及疗程，应详细；n 3）出院后应复查的检查及复查时间；n 4）随诊时间：依据病情及疾病的预后及演变调整随着时间：14ppt课件其他病例记录1.抢救记录2.疑难病例讨论 3.死亡记录及死亡病例讨论4.转入转出记录5.会诊记录6.谈话记录7.操作记录 15ppt课件16ppt课件
