1、个案查房2015年12月第1页,共31页。查房目的 了解患者基本情况,掌握十知道 提出护理问题,制定护理措施,并进行效果评价 学习贫血的病因及饮食指导第2页,共31页。患者一般资料 姓名:黄某某 性别:女 年龄:41岁 职业:职员 学历:本科 主因:言语不利3个月,头痛伴恶心呕吐2个月 入院时间:2015年12月2日8:50由门诊步行入院 入院诊断:左额占位第3页,共31页。患者一般资料 既往史:心室早搏10年、剖腹产9年 家族史:无 过敏史:无 家庭情况及社会关系:已婚,育有一子 经济状况:家庭经济一般,有社会医疗保 险 心理状况:患者情绪焦虑第4页,共31页。现病史 患者于入院前患者于入院
2、前3月余无明显诱因出现言月余无明显诱因出现言语不利,轻度构音障碍,未诊治,语不利,轻度构音障碍,未诊治,2个月前个月前出现间断头痛,伴恶心呕吐,自服止痛剂出现间断头痛,伴恶心呕吐,自服止痛剂后好转,外院行头颅后好转,外院行头颅CT平扫提示:左额占平扫提示:左额占位位,为进一步治疗转来我院,收入我科。自为进一步治疗转来我院,收入我科。自发病来,患者神志清楚,精神可,饮食可,发病来,患者神志清楚,精神可,饮食可,睡眠可,二便正常。睡眠可,二便正常。第5页,共31页。入科查体 一般查体:一般查体:T36.5C,P79次次/分,分,R19次次/分,分,BP106/63mmHg,患者一般情况可,患者一般
3、情况可,发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染,表浅淋巴结未触及肿大,头颅五官无染,表浅淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,甲状腺不大,气管居中,双肺呼吸畸形,甲状腺不大,气管居中,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心律齐,各瓣音清,未闻及干湿性罗音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,肝膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾肋下未及,脊柱四肢无畸形,双下肢无脾肋下未及,脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。水肿。第6页,共31页。入科查体 神经科查体:神清,言语流利,高级神经神经科查体:神清,言语流利,高级神经活动正常,双瞳孔左活动正常,双瞳孔左:右右=2:
4、2mm,光反应,光反应(+),眼位居中,眼动充分,无震颤,鼻唇,眼位居中,眼动充分,无震颤,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,耸肩有力,四沟对称,伸舌居中,颈软,耸肩有力,四肢肌力肢肌力V级,肌张力正常,腱反射正常,双级,肌张力正常,腱反射正常,双侧病理征未引出,双侧浅痛觉检查对称,侧病理征未引出,双侧浅痛觉检查对称,双侧轮共济运动检查稳准。双侧轮共济运动检查稳准。第7页,共31页。辅助检查2015-12-3 心电图:第8页,共31页。辅助检查2015-12-3 化验室检查:血细胞分析、生化、凝血四 项、免疫全项、血型、尿常规 静脉空腹取血回报结果:血细胞分析:血红蛋白96g/L 血生化:总蛋白58
5、.1g/L 白蛋白38g/L 凝血四项:纤维蛋白原1.83g/L 第9页,共31页。入院治疗护理方面:神经外科护理常规神经外科护理常规 二级护理二级护理 普食普食 抗癫痫治疗抗癫痫治疗 输血治疗输血治疗第10页,共31页。护理评估 诺顿评分:诺顿评分:19分分 跌倒坠床危险因素评分:跌倒坠床危险因素评分:0分分 Barthel指数:指数:100分,完全自理分,完全自理第11页,共31页。2015-12-4 输红细胞400ml、血浆400ml,输入顺利,未发生输血反应第12页,共31页。辅助检查2015-12-5 化验室检查:血细胞分析、凝血四项、静脉空腹取血回报结果:血细胞分析:血红蛋白112
6、g/L 纤维蛋白原:2.14g/L第13页,共31页。辅助检查2015-12-7 化验室检查:血细胞分析 静脉空腹取血回报结果:血细胞分析:血红蛋白124g/L第14页,共31页。12月2日 11:00 护理问题护理问题1:头痛:头痛(与疾病有关)护理措施护理措施:(1)评估患者头痛程度(2)为患者提供安静、舒适的环境,避免刺激(3)床头抬高30度,必要时遵嘱使用镇痛药 护理评价护理评价:12月月14日患者头痛缓解日患者头痛缓解 第15页,共31页。12月2日 11:00 护理问题护理问题2:焦虑:焦虑(与担心疾病的预后有关)护理措施:护理措施:(1)评估患者焦虑程度(2)心理护理:介绍成功病
7、例,使其树立战胜疾病的信心 护理评价护理评价:12月月8日患者焦虑程度减轻日患者焦虑程度减轻 第16页,共31页。12月3日11:00 护理问题护理问题3:营养缺乏(:营养缺乏(与患者进食少有关)护理措施:护理措施:(1)给予饮食指导,鼓励其进食高蛋白、高热量、富含维生素、补铁的食物(2)为患者提供可口色香味俱全的饭菜护理评价:护理评价:此问题未解决此问题未解决 第17页,共31页。12月3日11:00 护理问题护理问题4:贫血(:贫血(与营养不均衡有关)护理措施护理措施:(1)饮食指导:指导其进食瘦肉、猪肝、菠菜、红枣、枸杞、阿胶等补铁、补血的食物(2)遵医嘱给予输血红细胞及血浆 护理评价护
8、理评价:12月月7日复查血红蛋白正常日复查血红蛋白正常 第18页,共31页。12月4日11:00 护理问题护理问题5:入睡困难(:入睡困难(与不舒适及环境改变有关)护理措施护理措施:(1)创造安静、舒适、有利于睡眠的环境,协助患者舒适体位(2)遵医嘱使用镇静药物 护理评价护理评价:12月8日晚可间断入睡 第19页,共31页。12月8日 手术日手术日 T37.3,P80次次/分,分,R21次次/分,分,BP150/73mmHg at20:10 8:00全麻下行全麻下行“左额脑膜瘤切除左额脑膜瘤切除术术”手术顺利,术手术顺利,术中出血不多,止血彻底,未输血,术毕于中出血不多,止血彻底,未输血,术毕
9、于13:30返回重返回重症室,已醒,气管插管已拔,神清,正确对答,四肢肌力症室,已醒,气管插管已拔,神清,正确对答,四肢肌力V级,双瞳孔左:右级,双瞳孔左:右=2:2mm 光反应(光反应(+),头部伤),头部伤口敷料干洁,保留皮瓣下引流管接无菌瓶床旁低位口敷料干洁,保留皮瓣下引流管接无菌瓶床旁低位固定,血性液,保留尿管固定,血性液,保留尿管Q4H开放,遵嘱给予多参开放,遵嘱给予多参数监护,吸氧,脱水,止血,抗癫痫治疗。数监护,吸氧,脱水,止血,抗癫痫治疗。23:00患者主诉入睡困难,通知医生,给予艾司唑仑患者主诉入睡困难,通知医生,给予艾司唑仑2mg PO后后间断入睡疗间断入睡疗第20页,共3
10、1页。12月8日14:00 护理问题护理问题6:颅内压增高(:颅内压增高(与脑水肿有关)护理措施:护理措施:(1)评估患者颅内压增高的原因(2)保持病室安静,床头抬高30度,遵嘱使用脱水剂,并观察用药效果 护理评价护理评价:12月14日患者颅内压增高症状消失第21页,共31页。12月9日 术后第一天 T37.0 P69次次/分分 R 16次次/分分 Bp102/56mmHg at16:00 10:00患者复查患者复查CT无明显异常无明显异常 19:50诉恶心,遵嘱给予胃复安诉恶心,遵嘱给予胃复安10mg im后缓解后缓解 第22页,共31页。12月9日术后第一天辅助检查静脉血化验检查回报:静脉
11、血化验检查回报:血细胞分析:血细胞分析:血红蛋白血红蛋白110g/L 第23页,共31页。12月9日 11:00 护理问题护理问题7:有感染危险(:有感染危险(与手术及贫血有关)护理措施护理措施:(1)保持病室环境清洁,空气清新(2)注意无菌操作,保持各种引流管通畅,每日评估各种引流管,尽早拔管(3)增加营养,饮食指导 护理评价护理评价:患者未发生感染 第24页,共31页。12月10日 术后第二天 T37.1 P66次次/分分 R18次次/分分BP102/56mmHg at20:00 8:30完整拔除皮瓣下引流并缝合,引流量完整拔除皮瓣下引流并缝合,引流量700ml血性液血性液 10:30拔除
12、尿管后由重症室转至普通病房,拔除尿管后由重症室转至普通病房,患者出现排尿困难,给予相应措施后患者出现排尿困难,给予相应措施后 12:30自行排尿自行排尿第25页,共31页。12月10日 11:00 护理问题护理问题8:排尿困难排尿困难(与术后拔除尿管及卧床有关)护理措施护理措施:(1)拔尿管前要先夹闭尿管,病人自觉膀胱充盈时拔除尿管,有利于排尿(2)给于诱导排尿,热敷下腹部以促进排尿(3)如病情允许,可适当让患者坐起,以利排尿 护理评价护理评价:患者可自行排尿可自行排尿第26页,共31页。12月14 日 T36.1 P84次次/分分 R20次次/分分 BP:123/86mmHg at 16:0
13、0 血细胞分析:血红蛋白血细胞分析:血红蛋白98g/L 第27页,共31页。12月18日 T36.5 P82次次/分分 R21次次/分分 BP:103/57mmHg at 16:00 伤口愈合良好,拆线 第28页,共31页。12月18日 病理回报病理回报:脑膜瘤(脑膜皮型)第29页,共31页。12月21日出院 T37 P76次次/分分 R 18次次/分分 BP117/83mmHg at16:00 患者今日术后第患者今日术后第13天,神清,言语流利,四肢肌力天,神清,言语流利,四肢肌力V级,肌张力正常,头部伤口愈合良好,进食及睡眠可,级,肌张力正常,头部伤口愈合良好,进食及睡眠可,二便正常,腱反射正常,双侧轮替运动灵活,双侧病二便正常,腱反射正常,双侧轮替运动灵活,双侧病理征未引出,未诉不适理征未引出,未诉不适第30页,共31页。出院指导 保持心情舒畅,劳逸结合保持心情舒畅,劳逸结合 给予饮食指导,监测血红蛋白给予饮食指导,监测血红蛋白 3-6月门诊复查月门诊复查 如出现头晕、头疼、恶心呕吐、抽搐、不如出现头晕、头疼、恶心呕吐、抽搐、不明原因高热、肢体乏力、麻木、手术部位明原因高热、肢体乏力、麻木、手术部位发红,积液渗液等及时就诊发红,积液渗液等及时就诊第31页,共31页。
侵权处理QQ:3464097650--上传资料QQ:3464097650
【声明】本站为“文档C2C交易模式”,即用户上传的文档直接卖给(下载)用户,本站只是网络空间服务平台,本站所有原创文档下载所得归上传人所有,如您发现上传作品侵犯了您的版权,请立刻联系我们并提供证据,我们将在3个工作日内予以改正。