1、个案查房2015年12月第1页，共31页。查房目的 了解患者基本情况，掌握十知道 提出护理问题，制定护理措施，并进行效果评价 学习贫血的病因及饮食指导第2页，共31页。患者一般资料 姓名：黄某某 性别：女 年龄：41岁 职业：职员 学历：本科 主因：言语不利3个月，头痛伴恶心呕吐2个月 入院时间：2015年12月2日8:50由门诊步行入院 入院诊断：左额占位第3页，共31页。患者一般资料 既往史：心室早搏10年、剖腹产9年 家族史：无 过敏史：无 家庭情况及社会关系：已婚，育有一子 经济状况：家庭经济一般，有社会医疗保 险 心理状况：患者情绪焦虑第4页，共31页。现病史 患者于入院前患者于入院
2、前3月余无明显诱因出现言月余无明显诱因出现言语不利，轻度构音障碍，未诊治，语不利，轻度构音障碍，未诊治，2个月前个月前出现间断头痛，伴恶心呕吐，自服止痛剂出现间断头痛，伴恶心呕吐，自服止痛剂后好转，外院行头颅后好转，外院行头颅CT平扫提示：左额占平扫提示：左额占位位,为进一步治疗转来我院，收入我科。自为进一步治疗转来我院，收入我科。自发病来，患者神志清楚，精神可，饮食可，发病来，患者神志清楚，精神可，饮食可，睡眠可，二便正常。睡眠可，二便正常。第5页，共31页。入科查体 一般查体：一般查体：T36.5C，P79次次/分，分，R19次次/分，分，BP106/63mmHg，患者一般情况可，患者一般
3、情况可，发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜无黄发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜无黄染，表浅淋巴结未触及肿大，头颅五官无染，表浅淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，甲状腺不大，气管居中，双肺呼吸畸形，甲状腺不大，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，脊柱四肢无畸形，双下肢无脾肋下未及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。水肿。第6页，共31页。入科查体 神经科查体：神清，言语流利，高级神经神经科查体：神清，言语流利，高级神经活动正常，双瞳孔左活动正常，双瞳孔左:右右=2:
4、2mm，光反应，光反应(+)，眼位居中，眼动充分，无震颤，鼻唇，眼位居中，眼动充分，无震颤，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，耸肩有力，四沟对称，伸舌居中，颈软，耸肩有力，四肢肌力肢肌力V级，肌张力正常，腱反射正常，双级，肌张力正常，腱反射正常，双侧病理征未引出，双侧浅痛觉检查对称，侧病理征未引出，双侧浅痛觉检查对称，双侧轮共济运动检查稳准。双侧轮共济运动检查稳准。第7页，共31页。辅助检查2015-12-3 心电图：第8页，共31页。辅助检查2015-12-3 化验室检查：血细胞分析、生化、凝血四 项、免疫全项、血型、尿常规 静脉空腹取血回报结果：血细胞分析：血红蛋白96g/L 血生化：总蛋白58
5、.1g/L 白蛋白38g/L 凝血四项：纤维蛋白原1.83g/L 第9页，共31页。入院治疗护理方面：神经外科护理常规神经外科护理常规 二级护理二级护理 普食普食 抗癫痫治疗抗癫痫治疗 输血治疗输血治疗第10页，共31页。护理评估 诺顿评分：诺顿评分：19分分 跌倒坠床危险因素评分：跌倒坠床危险因素评分：0分分 Barthel指数：指数：100分，完全自理分，完全自理第11页，共31页。2015-12-4 输红细胞400ml、血浆400ml，输入顺利，未发生输血反应第12页，共31页。辅助检查2015-12-5 化验室检查：血细胞分析、凝血四项、静脉空腹取血回报结果：血细胞分析：血红蛋白112
6、g/L 纤维蛋白原：2.14g/L第13页，共31页。辅助检查2015-12-7 化验室检查：血细胞分析 静脉空腹取血回报结果：血细胞分析：血红蛋白124g/L第14页，共31页。12月2日 11:00 护理问题护理问题1：头痛：头痛（与疾病有关）护理措施护理措施：（1）评估患者头痛程度（2）为患者提供安静、舒适的环境，避免刺激（3）床头抬高30度，必要时遵嘱使用镇痛药 护理评价护理评价：12月月14日患者头痛缓解日患者头痛缓解 第15页，共31页。12月2日 11:00 护理问题护理问题2：焦虑：焦虑（与担心疾病的预后有关）护理措施：护理措施：（1）评估患者焦虑程度（2）心理护理：介绍成功病
7、例，使其树立战胜疾病的信心 护理评价护理评价：12月月8日患者焦虑程度减轻日患者焦虑程度减轻 第16页，共31页。12月3日11:00 护理问题护理问题3：营养缺乏（：营养缺乏（与患者进食少有关）护理措施：护理措施：（1）给予饮食指导，鼓励其进食高蛋白、高热量、富含维生素、补铁的食物（2）为患者提供可口色香味俱全的饭菜护理评价：护理评价：此问题未解决此问题未解决 第17页，共31页。12月3日11:00 护理问题护理问题4：贫血（：贫血（与营养不均衡有关）护理措施护理措施：（1）饮食指导：指导其进食瘦肉、猪肝、菠菜、红枣、枸杞、阿胶等补铁、补血的食物（2）遵医嘱给予输血红细胞及血浆 护理评价护
8、理评价：12月月7日复查血红蛋白正常日复查血红蛋白正常 第18页，共31页。12月4日11:00 护理问题护理问题5：入睡困难（：入睡困难（与不舒适及环境改变有关）护理措施护理措施：（1）创造安静、舒适、有利于睡眠的环境，协助患者舒适体位（2）遵医嘱使用镇静药物 护理评价护理评价：12月8日晚可间断入睡 第19页，共31页。12月8日 手术日手术日 T37.3，P80次次/分，分，R21次次/分，分，BP150/73mmHg at20：10 8:00全麻下行全麻下行“左额脑膜瘤切除左额脑膜瘤切除术术”手术顺利，术手术顺利，术中出血不多，止血彻底，未输血，术毕于中出血不多，止血彻底，未输血，术毕
9、于13:30返回重返回重症室，已醒，气管插管已拔，神清，正确对答，四肢肌力症室，已醒，气管插管已拔，神清，正确对答，四肢肌力V级，双瞳孔左：右级，双瞳孔左：右=2:2mm 光反应（光反应（+），头部伤），头部伤口敷料干洁，保留皮瓣下引流管接无菌瓶床旁低位口敷料干洁，保留皮瓣下引流管接无菌瓶床旁低位固定，血性液，保留尿管固定，血性液，保留尿管Q4H开放，遵嘱给予多参开放，遵嘱给予多参数监护，吸氧，脱水，止血，抗癫痫治疗。数监护，吸氧，脱水，止血，抗癫痫治疗。23:00患者主诉入睡困难，通知医生，给予艾司唑仑患者主诉入睡困难，通知医生，给予艾司唑仑2mg PO后后间断入睡疗间断入睡疗第20页，共3
10、1页。12月8日14:00 护理问题护理问题6：颅内压增高（：颅内压增高（与脑水肿有关）护理措施：护理措施：（1）评估患者颅内压增高的原因（2）保持病室安静，床头抬高30度，遵嘱使用脱水剂，并观察用药效果 护理评价护理评价：12月14日患者颅内压增高症状消失第21页，共31页。12月9日 术后第一天 T37.0 P69次次/分分 R 16次次/分分 Bp102/56mmHg at16:00 10:00患者复查患者复查CT无明显异常无明显异常 19：50诉恶心，遵嘱给予胃复安诉恶心，遵嘱给予胃复安10mg im后缓解后缓解 第22页，共31页。12月9日术后第一天辅助检查静脉血化验检查回报：静脉
11、血化验检查回报：血细胞分析：血细胞分析：血红蛋白血红蛋白110g/L 第23页，共31页。12月9日 11:00 护理问题护理问题7：有感染危险（：有感染危险（与手术及贫血有关）护理措施护理措施：（1）保持病室环境清洁，空气清新（2）注意无菌操作，保持各种引流管通畅，每日评估各种引流管，尽早拔管（3）增加营养，饮食指导 护理评价护理评价：患者未发生感染 第24页，共31页。12月10日 术后第二天 T37.1 P66次次/分分 R18次次/分分BP102/56mmHg at20:00 8：30完整拔除皮瓣下引流并缝合，引流量完整拔除皮瓣下引流并缝合，引流量700ml血性液血性液 10:30拔除
12、尿管后由重症室转至普通病房，拔除尿管后由重症室转至普通病房，患者出现排尿困难，给予相应措施后患者出现排尿困难，给予相应措施后 12:30自行排尿自行排尿第25页，共31页。12月10日 11:00 护理问题护理问题8:排尿困难排尿困难(与术后拔除尿管及卧床有关)护理措施护理措施：（1）拔尿管前要先夹闭尿管，病人自觉膀胱充盈时拔除尿管，有利于排尿（2）给于诱导排尿，热敷下腹部以促进排尿（3）如病情允许，可适当让患者坐起，以利排尿 护理评价护理评价：患者可自行排尿可自行排尿第26页，共31页。12月14 日 T36.1 P84次次/分分 R20次次/分分 BP：123/86mmHg at 16:0
13、0 血细胞分析：血红蛋白血细胞分析：血红蛋白98g/L 第27页，共31页。12月18日 T36.5 P82次次/分分 R21次次/分分 BP：103/57mmHg at 16:00 伤口愈合良好，拆线 第28页，共31页。12月18日 病理回报病理回报：脑膜瘤（脑膜皮型）第29页，共31页。12月21日出院 T37 P76次次/分分 R 18次次/分分 BP117/83mmHg at16:00 患者今日术后第患者今日术后第13天，神清，言语流利，四肢肌力天，神清，言语流利，四肢肌力V级，肌张力正常，头部伤口愈合良好，进食及睡眠可，级，肌张力正常，头部伤口愈合良好，进食及睡眠可，二便正常，腱反射正常，双侧轮替运动灵活，双侧病二便正常，腱反射正常，双侧轮替运动灵活，双侧病理征未引出，未诉不适理征未引出，未诉不适第30页，共31页。出院指导 保持心情舒畅，劳逸结合保持心情舒畅，劳逸结合 给予饮食指导，监测血红蛋白给予饮食指导，监测血红蛋白 3-6月门诊复查月门诊复查 如出现头晕、头疼、恶心呕吐、抽搐、不如出现头晕、头疼、恶心呕吐、抽搐、不明原因高热、肢体乏力、麻木、手术部位明原因高热、肢体乏力、麻木、手术部位发红，积液渗液等及时就诊发红，积液渗液等及时就诊第31页，共31页。
