实践技能-第一站病例分析课件.ppt

1、 2011 解读考试大纲解读考试大纲 带带 一、呼吸系统（7类，13种疾病）(一)慢性阻塞性肺疾病(二)肺炎(三)支气管哮喘 (四)肺癌#(五)呼吸衰竭（肺心病、肺炎、COPD等所致I、II型呼衰）#(六)结核病 肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、结核性腹膜炎、肠结核。(七)胸部闭合性损伤：肋骨骨折、血胸和气胸。二、心血管系统（6类，14种病）(八)高血压病 (九)心律失常（房早、室早、房颤、阵上速、室速）#(十)冠心病（心肌缺血、心肌梗死）(十一)心力衰竭(十二)心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全）#(十三)休克#三、消化系统（12类、36种病）(十四)

2、胃食管反流病#(十五)胃炎（急性胃炎、慢性胃炎）(十六)消化性溃疡（十二指肠溃疡、胃溃疡）(十七)溃疡性结肠炎#(十八)肛门、直肠良性病变（痔、瘘、肛周脓肿、肛裂）(十九)肝硬化(二十)胆石病、胆道感染（胆结石、胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎）(二十一)急性胰腺炎(二十二)急腹症(急性阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转#、卵巢囊肿破裂#、盆腔炎#)(二十三)消化系统肿瘤 食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌。(二十四)腹部闭合性损伤：肝、胆#、脾、肠、肾损伤#(二十五)腹外疝（直疝、斜疝、股疝）四、传染病（3类，5种病）(二十六)病毒性肝炎 甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎

3、#(二十七)细菌性痢疾(二十八)艾滋病#五、泌尿系统（3类，7种病）(二十九)急、慢性肾小球肾炎(三十)尿路感染（肾盂肾炎、下尿路感染）(三十一)慢性肾衰竭#(三十二)尿路梗阻：尿路结石、前列腺增生#六、血液系统（3类，6种病）(三十三)贫血 缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血。(三十四)特发性血小板减少性紫癜#(三十五)白血病（急性白血病、慢性髓细胞白血病）七、内分泌系统、风湿免疫系统（4类，5种病）(三十六)甲状腺疾病:甲状腺功能亢进症、甲状腺肿瘤#（原发性醛固酮增多症）(三十七)糖尿病 (三十八)系统性红斑狼疮(三十九)类风湿关节炎#n八、运动系统（2类，9种病）n(四十)四肢长管状

4、骨骨折和大关节脱位脱位：肩、髋、桡骨头骨折：肱骨干、肱骨髁上、挠骨、股骨颈、胫骨、腓骨九、中毒（2类，2种病）(四十一)一氧化碳中毒 (四十二)有机磷中毒十、神经系统（3类，4种病）(四十三)化脓性脑膜炎(流行性脑脊髓膜炎)#(四十四)脑血管疾病：脑出血、脑梗死。(四十五)闭合性颅脑损伤：急性硬膜外血肿。#十一、妇、儿疾病（4类，10种病）(四十六)妇科肿瘤 子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌#(四十七)小儿腹泻(四十八)营养性维生素D缺乏性佝偻病#(四十九)小儿常见发疹性疾病（麻疹、急疹、风疹、水痘、猩红热）十二、其他（2类，7种病）(五十)软组织急性化脓性感染（痈、疖、蜂窝织炎）(五十一)乳房疾病

5、急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤、乳腺纤维瘤n病例摘要-测试一下，你能得多少分？15分目标并不容易！男性，40岁。发现脾肿大、白细胞增多1天。患者一天前进食凉拌菜后出现腹泻，解水样大便3次，无脓血。在单位卫生所就诊发现脾脏肿大，白细胞53.4x10 9/L，故门诊就医。自述无发热，腹泻症状经口服“黄连素片”已好转。近3个月有时夜间盗汗。食欲尚佳，睡眠可，体重无明显减轻，大小便正常。既往体健，无药物过敏及手术史。查体：T36.5C，P84次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，胸骨下段压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心界不

6、大，心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音稍活跃，肝肋下未触及，脾肋下I线6.0cm，II线8.0cm，III线+1.0cm，质中。双下肢无水肿。实验室检查：WBC56.5x10 9/L，分类见中幼粒细胞0.04，晚幼粒细胞0.08，杆状核粒细胞0.12，分叶核粒细胞0.44，L0.16，M0.02，E0.08，B0.06，Hb146g/L，Plt230 x10 9/L。n要求：根据以上病理摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断三、进一步检查四、治疗原则 考试中心印制一、初步诊断及诊断依据 7分

7、 （一）初步诊断 慢性髓（粒）细胞性白血病 （二）诊断依据 1.慢性隐袭性起病。2.体格检查：胸骨有压痛，脾脏肿大。3.实验室检查：白细胞增高，分类出现中、晚幼粒细胞，嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多，血红蛋白、血小板正常。二、鉴别诊断 5分 1.类白血病反应 2.骨髓纤维化 3.其他骨髓增值性疾病 4.其他疾病引起的脾脏肿大（寄生虫、肝脏疾病）三、进一步检查 5分 1.骨髓检查（包括形态学和NAP）2.细胞遗传学检查（Ph染色体）。3.BCR/ABL融合基因检查。4.JAK2 V617F基因突变检查。四、治疗原则 5分 1.对症治疗。2.羟基脲，干扰素。3.有条件者进行异基因骨髓移植。4.酪氨酸激酶

8、抑制剂（伊马替尼）分子靶向治疗。病史摘要 女性患者，30岁，G2P1。间断上腹痛2年，早晨6点突发剑突下撕裂样痛，伴全腹痛。上午11：30分就诊。近2年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。早晨起床漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍。伴恶心、出大汗，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。查体：P 90次分，BP 11286mmHg，Hb100g/L。急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。肛查：直肠膀胱窝饱满其他未见异常。（总分:22分，考试时间15分钟）一

9、、诊断及诊断依据(9分)1.诊断：（1）消化性溃疡穿孔 （2）急性弥漫性腹膜炎 （3）失血性贫血（？）2.诊断依据：（1）急性弥漫性腹膜炎：腹膜炎体征（n三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中2项得5分)n1.立位腹部平片-诊断穿孔，可见膈下游离气体。答题技巧答题技巧1.答题时间合理分配 6+92.严格按照答题格式:标序号和竖排 3.字迹工整 4.诊断要全 5.鉴别诊断只要写出3-5种病名，是否要说明理由，各地评分标准可能有差异；6.进一步检查从确诊、病情变化和排除三个方面展开。7.治疗原则表述要求细化。如，十二指肠溃疡的治疗必须写明：“促进溃疡愈合：首选PPI类抑酸药，可加用粘膜保护剂，如

10、有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗。”而不是简单的“内科药物治疗”。考官评卷回顾n病例分析部分从2010年开始由20分增加到22分，考试时间尽管延长到15分钟，但答题时间还是比较紧张。n大纲涵盖了120种病。100人同时进场考试，每个人的试题不重复。n除诊断依据外，各个环节出现的错误有：诊断不全面、鉴别诊断偏离方向、进一步检查不完整、治疗原则详略不当等。n适度超纲，病例分析已经成为综合笔试的压缩版。建议从一起步就按照综合笔试的要求来学习。比如，COPD，完全可以把综合笔试中COPD的内容复习完后，回头再复习病例分析的内容，然后通过本书的试题举例体会答题要求。如果单纯就考题死记硬背所谓“分析”不符

11、合新大纲考核要求：必须真正掌握疾病的病因、病理、症状、体征，才能掌握诊断的方法和治疗的原则。不鼓励考生死记硬背答题公式。n病例分析部分考题每年更新，但万变不离其宗。本书总结的“答题公式”(包括诊断、进一步检查和治疗原则)只要正确领会，取得理想分数并不难。当然，把这些内容当做投机取巧的办法，也就违背当初总结这些公式的初衷。同时我们总结的“答题公式”与网上见到有很大不同，也并非每年更新之缘故。病例分析最难、最容易丢分的是诊断出错！比诊断出错更容易丢分的却是诊断不全！15分的目标并非简单病例分析学习步骤第一步：把握本系统大纲要求；第二步：掌握答题公式（诊断、进一步检查、治疗原则）；第三步：按照综合笔

12、试要求学习，尤其应把各系统概论部分认真听完；第四步：考题练习，把握命题思路和答题要求（先做再看答案）下面以呼吸系统为例，体会病例分析的学习方法。一、呼吸系统疾病1.肺炎（1）肺炎链球菌肺炎=受凉高热咳铁锈色痰+叩诊浊音（2）支原体肺炎=儿童刺激性干咳关节痛+抗生素无效 (3)支气管肺炎=婴幼儿发热呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征阳性）（4)金黄色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影2.结核病（1）肺结核=青年咯血午后低热夜间盗汗+抗生素无明显疗效（2）结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失）（3）结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀

13、+心界向两侧扩大+心音遥远+颈静脉怒张）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）（6）肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏（非大纲要求）3.COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+肺气肿体征（桶状胸）4.肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦5.肺心病=慢性肺部疾病病史+右心衰竭表现（颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征（+），下肢水肿等）。演变顺序：慢支肺气肿肺心病6.支气管哮喘=呼气性呼吸困难+听诊哮鸣音+过敏史7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标 I型：PaO260mgHg PaCO2 正

14、常 重症肺炎诱发 II型：PaO250mgHg 慢阻肺诱发（气道阻塞）8.胸部闭合性损伤（1）张力性气胸=胸外伤史+广泛皮下气肿（握雪感）+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音失（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音9.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热（非大纲要求，用于鉴别诊断）10.支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+咳脓痰+咯血（非大纲要求，用于鉴别诊断）11.肺脓肿=咳脓臭痰高热+X线片/CT显示液平（非大纲要求，用于鉴别诊断）1.一般常规检查（1）胸部X片、胸部CT（2）血常规、电解质（3）肝肾功能2.特殊

15、检查（1）PPD、血沉、痰找结核杆菌（2）痰培养+药敏实验（3）肺功能（4）血气分析（5）纤维支气管镜、胸腔镜（6）痰液脱落细胞检查（7）淋巴结活检、肺穿刺活检（8）超声心动图、心电图（9）胸腔穿刺，胸水常规、生化、肿瘤标记物及细胞学检查 1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧2.对症治疗/药物治疗 (1)抗感染：使用广谱抗生素或联合用 (2)抗结核：早期、适量、联合、规律、全程 (3)抗休克：扩容，使用血管活性药物 (4)控制咯血：垂体后叶素 (5)解热、止咳、平喘、祛痰 (6)纠正酸碱平衡失调3.特殊治疗（1）呼吸支持：具备机械通气指征，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗。(2)通

16、畅呼吸道：静脉点滴糖皮质激素、联合使用支气管舒张剂。(3)肿瘤（肺癌）：手术治疗后配合放疗、化疗、免疫治疗、中医中药治疗（4）隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度。n【考题举例】男性，65岁。间断咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困难3天。患者于10余年前冬季出现咳嗽、咳白粘痰或脓痰，量不多。使用“抗炎、止咳祛痰药”治疗后症状可好转。每年均出现上述症状，每次迁延1个月左右。近2年自觉活动耐力下降，咳嗽、咳痰症状较前频繁。平时服用“祛痰药及茶碱类药物”治疗。3天前受凉后再次出现咳嗽、祛痰，痰量增多，为脓性痰。行走百余米或上2楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重，需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟

17、35年，平均20支/日，已戒3年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。查体：T36.7C，P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，半坐位，轻度喘息貌，口唇略发绀，颈静脉无怒张。轻度桶状胸，双肺叩诊呈过清音，可闻及少量哮鸣音，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率92次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。肝肋下2cm，质软，无触痛，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未触及。双下肢无水肿，无杵状指。辅助检查：血常规：WBC8.1x109/L，N 0.85，Hb148g/L，Plt139x109/L。血气分析pH7.33，PaCO254mmHg，Pa O252mmHg，HCO3-28

18、mmol/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断（5分）1.COPD急性加重期（或答“慢性支气管炎急性加重期、慢性阻塞性肺气肿”）2.II型呼吸衰竭 3.失代偿性呼吸性酸中毒 （二）诊断依据（4分）1.老年男性，慢性病程，急性加重。长期大量吸烟史。2.以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染及对症治疗有效。近年逐渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性状变化，呼吸困难加重。3.查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），双肺干湿性啰音。4.血常规示pH值降低，低氧血症和CO2潴留并存。二、鉴别诊断（4分）1.支气管哮喘

19、 2.心力衰竭 3.支气管扩张 4.支气管肺癌 三、进一步检查（4分）1.胸部X线片（正侧位）。2.痰培养+药敏，痰涂片格兰染色。3.肝肾功能、电解质。4.心电图、超声心动图。5.复查血气分析、肺功能检查。四、治疗原则（5分）1.一般治疗：休息、祛痰、止咳治疗。2.控制感染：联合使用抗生素。3.通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管扩张剂。4.纠正缺氧和CO2潴留：持续低流量吸氧。必要时无创通气（或机械通气）治疗。5.积极治疗并发症。6.根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张剂。7.健康教育。n2008年以前考题及答案举例n患者男性，63岁，因咳嗽、咯痰15年，加重伴发热6天

20、入院。n患者于10年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咯痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热，胸痛、咯血等。间断服用中药治疗，无效。5年前，上述症状较前加重，患者上3层楼有明显地气促，喘憋，行肺功能检查：FEV1/FVC为50%；FEV1占预计值40%，诊断COPD，给予抗感染，解痉，平喘治疗后症状好转出院。1周前，受凉后出现发热，体温38，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治入院。n既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟20年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。n查体：T 38，P 100次分，R 25次分，BP 1

21、10/70mmHg。n慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿锣音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。实验室检查：血常规：WBC 10109/L，N 85%，PLT 180109/L，Hb 150g/L；尿常规（-）。n评分要点：（总分20分）n一、诊断及诊断依据（8分）n（一）诊断（4分）nCOPD（重度）n（二）诊断依据（4分）n1老年男性，咳、痰、喘15年。长期吸烟史。n2肺功能检查：FEV1/FVC50%；FEV1占预计值40%。n3近

22、1周症状加重，伴发热、脓痰，肺部可闻及啰音。n二、鉴别诊断（4分）n1支气管扩张n2支气管哮喘n三、进一步检查（4分）n1胸部X线n2血气分析n3痰涂片及培养n四、治疗原则（4分）n1控制性氧疗n2抗生素n3支气管舒张剂n4可短期静脉使用糖皮质激素 1.急、慢性胃炎=饮食刺激物+上腹部隐痛、腹胀+呕吐+呕吐后腹痛减轻 2.胃食管返流病=烧心、反酸、返食+喉部异物感 3.消化性溃疡病 胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便 十二指肠溃疡=上腹饥饿痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便 4.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重5.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+抗生素无效+

23、钡灌肠可见小龛影。治疗：柳氮磺吡啶（SASP）或糖皮质激素6.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音7.急性胰腺炎（轻型）=暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测 急性胰腺炎（重型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑腹穿洗肉水样液体+血钙 10mmol/L8.肝硬化=慢性肝炎病史+乏力、食欲不振+门脉高压症体征（脾大、腹水、蜘蛛痣）9.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血（呕血）+既往肝病史10.胆囊炎=右上腹部疼痛阵发加剧+疼痛向后肩部放射+饱餐或进食油腻食物后诱发+墨菲征阳性11.胆症=阵发性右上腹+B超强回声光团影+饱餐或进食油腻食物后诱发 12.胆总管结石=夏柯三联征（腹痛寒颤高热

24、黄疸）13.急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)=夏柯三联征休克表现精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征14.急腹症（1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛+WBC （2）肠梗阻：腹部痛、吐、胀、闭+X线液平 病因:机械性(器质性）和动力性(肠麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍，肠壁颜色）程度：完全性和不完全性 部位：高位（空肠以上，吐胆汁）和低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭味）（3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹部剧痛+腹膜刺激征（4）输卵管妊娠破裂（异位妊娠）=停经、阴道流血、头晕并晕倒+下腹剧痛（宫颈举痛）+尿妊娠试验阳性 （5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发一侧腹痛+囊性肿物卵巢

25、囊肿破裂=突发下腹剧痛+囊性包块+腹膜炎体征+移动性浊音（+）（6）急性盆腔炎=下腹剧痛（宫颈举痛）+宫旁组织增厚+白细胞增高（7）腹膜炎（腹膜刺激征）=板状腹+腹部压痛伴反跳痛n14.消化系统肿瘤（1）胃癌=老年人+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大+粪便隐血（+）+黑便+龛影 (2)食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛 （早期）+进食哽咽感（早期）（3）肝癌：剑突下胀痛+发热、消瘦+AFP400+肝大质硬（4）直肠癌：直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+消瘦+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+

26、皮肤瘙痒（6）结肠癌：老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块（左,溃疡型/,右，肿块型）15.肛门、直肠良性病变（1）内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块（2）外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物（3）肛裂=疼痛、便秘和出血（4）肛瘘=间歇少量脓血黏液+直肠肛管周围脓肿病史（5）直肠肛管周围脓肿=肛周持续性跳痛+坐卧不安 16.腹部闭合性损伤 肾损伤=腰部损伤+血尿 肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音 脾破裂=左腹部外伤+全腹痛+腹腔内出血 肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺淡黄色液体17.腹外疝 斜疝=下腹肿物压痛+不能还纳+可进入阴囊 直疝=老年男性+下腹肿物+疝内容物不进入阴囊 消化系统疾病进一步检查消化系统疾病进一步检查1.常规化验检查：血尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析等，2.粪便检查：常规、隐血、培养和寄生虫3.一般影像检查：立位腹平片、消化道造影、腹部B超、CT4.胃镜、结肠镜、直肠镜5.HP检测6.腹腔穿刺7.淋巴结活检或肝活检（病理检测）8.实验室检查：（1）血尿淀粉酶、脂肪酶-胰腺炎 （2）AFP、CEA、CA19-9糖链抗原-肿瘤 （3）肝炎病毒相关性检查 （4）血-hCG、阴道后穹窿穿刺-宫外孕 （5）血清胆红素检测、凝血功能检查-胆管