实践技能-第一站病例分析课件.ppt

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资源描述

1、 2011 解读考试大纲解读考试大纲 带带 一、呼吸系统(7类,13种疾病)(一)慢性阻塞性肺疾病(二)肺炎(三)支气管哮喘 (四)肺癌#(五)呼吸衰竭(肺心病、肺炎、COPD等所致I、II型呼衰)#(六)结核病 肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、结核性腹膜炎、肠结核。(七)胸部闭合性损伤:肋骨骨折、血胸和气胸。二、心血管系统(6类,14种病)(八)高血压病 (九)心律失常(房早、室早、房颤、阵上速、室速)#(十)冠心病(心肌缺血、心肌梗死)(十一)心力衰竭(十二)心脏瓣膜病(二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全)#(十三)休克#三、消化系统(12类、36种病)(十四)

2、胃食管反流病#(十五)胃炎(急性胃炎、慢性胃炎)(十六)消化性溃疡(十二指肠溃疡、胃溃疡)(十七)溃疡性结肠炎#(十八)肛门、直肠良性病变(痔、瘘、肛周脓肿、肛裂)(十九)肝硬化(二十)胆石病、胆道感染(胆结石、胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎)(二十一)急性胰腺炎(二十二)急腹症(急性阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转#、卵巢囊肿破裂#、盆腔炎#)(二十三)消化系统肿瘤 食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌。(二十四)腹部闭合性损伤:肝、胆#、脾、肠、肾损伤#(二十五)腹外疝(直疝、斜疝、股疝)四、传染病(3类,5种病)(二十六)病毒性肝炎 甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎

3、#(二十七)细菌性痢疾(二十八)艾滋病#五、泌尿系统(3类,7种病)(二十九)急、慢性肾小球肾炎(三十)尿路感染(肾盂肾炎、下尿路感染)(三十一)慢性肾衰竭#(三十二)尿路梗阻:尿路结石、前列腺增生#六、血液系统(3类,6种病)(三十三)贫血 缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血。(三十四)特发性血小板减少性紫癜#(三十五)白血病(急性白血病、慢性髓细胞白血病)七、内分泌系统、风湿免疫系统(4类,5种病)(三十六)甲状腺疾病:甲状腺功能亢进症、甲状腺肿瘤#(原发性醛固酮增多症)(三十七)糖尿病 (三十八)系统性红斑狼疮(三十九)类风湿关节炎#n八、运动系统(2类,9种病)n(四十)四肢长管状

4、骨骨折和大关节脱位脱位:肩、髋、桡骨头骨折:肱骨干、肱骨髁上、挠骨、股骨颈、胫骨、腓骨九、中毒(2类,2种病)(四十一)一氧化碳中毒 (四十二)有机磷中毒十、神经系统(3类,4种病)(四十三)化脓性脑膜炎(流行性脑脊髓膜炎)#(四十四)脑血管疾病:脑出血、脑梗死。(四十五)闭合性颅脑损伤:急性硬膜外血肿。#十一、妇、儿疾病(4类,10种病)(四十六)妇科肿瘤 子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌#(四十七)小儿腹泻(四十八)营养性维生素D缺乏性佝偻病#(四十九)小儿常见发疹性疾病(麻疹、急疹、风疹、水痘、猩红热)十二、其他(2类,7种病)(五十)软组织急性化脓性感染(痈、疖、蜂窝织炎)(五十一)乳房疾病

5、急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤、乳腺纤维瘤n病例摘要-测试一下,你能得多少分?15分目标并不容易!男性,40岁。发现脾肿大、白细胞增多1天。患者一天前进食凉拌菜后出现腹泻,解水样大便3次,无脓血。在单位卫生所就诊发现脾脏肿大,白细胞53.4x10 9/L,故门诊就医。自述无发热,腹泻症状经口服“黄连素片”已好转。近3个月有时夜间盗汗。食欲尚佳,睡眠可,体重无明显减轻,大小便正常。既往体健,无药物过敏及手术史。查体:T36.5C,P84次/分,R20次/分,BP110/80mmHg。神志清楚,皮肤黏膜未见出血点,浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染,胸骨下段压痛,双肺呼吸音清晰,未闻及啰音,心界不

6、大,心率84次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音稍活跃,肝肋下未触及,脾肋下I线6.0cm,II线8.0cm,III线+1.0cm,质中。双下肢无水肿。实验室检查:WBC56.5x10 9/L,分类见中幼粒细胞0.04,晚幼粒细胞0.08,杆状核粒细胞0.12,分叶核粒细胞0.44,L0.16,M0.02,E0.08,B0.06,Hb146g/L,Plt230 x10 9/L。n要求:根据以上病理摘要,请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断三、进一步检查四、治疗原则 考试中心印制一、初步诊断及诊断依据 7分

7、 (一)初步诊断 慢性髓(粒)细胞性白血病 (二)诊断依据 1.慢性隐袭性起病。2.体格检查:胸骨有压痛,脾脏肿大。3.实验室检查:白细胞增高,分类出现中、晚幼粒细胞,嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多,血红蛋白、血小板正常。二、鉴别诊断 5分 1.类白血病反应 2.骨髓纤维化 3.其他骨髓增值性疾病 4.其他疾病引起的脾脏肿大(寄生虫、肝脏疾病)三、进一步检查 5分 1.骨髓检查(包括形态学和NAP)2.细胞遗传学检查(Ph染色体)。3.BCR/ABL融合基因检查。4.JAK2 V617F基因突变检查。四、治疗原则 5分 1.对症治疗。2.羟基脲,干扰素。3.有条件者进行异基因骨髓移植。4.酪氨酸激酶

8、抑制剂(伊马替尼)分子靶向治疗。病史摘要 女性患者,30岁,G2P1。间断上腹痛2年,早晨6点突发剑突下撕裂样痛,伴全腹痛。上午11:30分就诊。近2年来,常于夜间及饥饿时剑突下疼痛,每于进食后缓解,未诊治。1周来上述症状加重。早晨起床漱口时突发剑突下撕裂样疼痛,剧烈难忍。伴恶心、出大汗,继而全腹痛,不敢翻身,不敢大喘气,来院急诊。查体:P 90次分,BP 11286mmHg,Hb100g/L。急性病容,右侧卧位,屈髋屈膝,平卧后见腹式呼吸受限,板状腹,有明显压痛和反跳痛,叩诊肝浊音区变窄,移动性浊音可疑,听诊未闻及肠鸣音。肛查:直肠膀胱窝饱满其他未见异常。(总分:22分,考试时间15分钟)一

9、、诊断及诊断依据(9分)1.诊断:(1)消化性溃疡穿孔 (2)急性弥漫性腹膜炎 (3)失血性贫血(?)2.诊断依据:(1)急性弥漫性腹膜炎:腹膜炎体征(n三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中2项得5分)n1.立位腹部平片-诊断穿孔,可见膈下游离气体。答题技巧答题技巧1.答题时间合理分配 6+92.严格按照答题格式:标序号和竖排 3.字迹工整 4.诊断要全 5.鉴别诊断只要写出3-5种病名,是否要说明理由,各地评分标准可能有差异;6.进一步检查从确诊、病情变化和排除三个方面展开。7.治疗原则表述要求细化。如,十二指肠溃疡的治疗必须写明:“促进溃疡愈合:首选PPI类抑酸药,可加用粘膜保护剂,如

10、有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗。”而不是简单的“内科药物治疗”。考官评卷回顾n病例分析部分从2010年开始由20分增加到22分,考试时间尽管延长到15分钟,但答题时间还是比较紧张。n大纲涵盖了120种病。100人同时进场考试,每个人的试题不重复。n除诊断依据外,各个环节出现的错误有:诊断不全面、鉴别诊断偏离方向、进一步检查不完整、治疗原则详略不当等。n适度超纲,病例分析已经成为综合笔试的压缩版。建议从一起步就按照综合笔试的要求来学习。比如,COPD,完全可以把综合笔试中COPD的内容复习完后,回头再复习病例分析的内容,然后通过本书的试题举例体会答题要求。如果单纯就考题死记硬背所谓“分析”不符

11、合新大纲考核要求:必须真正掌握疾病的病因、病理、症状、体征,才能掌握诊断的方法和治疗的原则。不鼓励考生死记硬背答题公式。n病例分析部分考题每年更新,但万变不离其宗。本书总结的“答题公式”(包括诊断、进一步检查和治疗原则)只要正确领会,取得理想分数并不难。当然,把这些内容当做投机取巧的办法,也就违背当初总结这些公式的初衷。同时我们总结的“答题公式”与网上见到有很大不同,也并非每年更新之缘故。病例分析最难、最容易丢分的是诊断出错!比诊断出错更容易丢分的却是诊断不全!15分的目标并非简单病例分析学习步骤第一步:把握本系统大纲要求;第二步:掌握答题公式(诊断、进一步检查、治疗原则);第三步:按照综合笔

12、试要求学习,尤其应把各系统概论部分认真听完;第四步:考题练习,把握命题思路和答题要求(先做再看答案)下面以呼吸系统为例,体会病例分析的学习方法。一、呼吸系统疾病1.肺炎(1)肺炎链球菌肺炎=受凉高热咳铁锈色痰+叩诊浊音(2)支原体肺炎=儿童刺激性干咳关节痛+抗生素无效 (3)支气管肺炎=婴幼儿发热呼吸困难(鼻翼扇动、三凹征阳性)(4)金黄色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影2.结核病(1)肺结核=青年咯血午后低热夜间盗汗+抗生素无明显疗效(2)结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征(胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失)(3)结核性心包炎=结核+心包积液体征(心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀

13、+心界向两侧扩大+心音遥远+颈静脉怒张)(4)肠结核=结核+腹部症状(腹痛、腹泻、右下腹部肿块)(5)结核性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹壁柔韧感)(6)肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏(非大纲要求)3.COPD=老年人(吸烟史)+咳、痰、喘+肺气肿体征(桶状胸)4.肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦5.肺心病=慢性肺部疾病病史+右心衰竭表现(颈静脉怒张,肝大,肝颈静脉回流征(+),下肢水肿等)。演变顺序:慢支肺气肿肺心病6.支气管哮喘=呼气性呼吸困难+听诊哮鸣音+过敏史7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标 I型:PaO260mgHg PaCO2 正

14、常 重症肺炎诱发 II型:PaO250mgHg 慢阻肺诱发(气道阻塞)8.胸部闭合性损伤(1)张力性气胸=胸外伤史+广泛皮下气肿(握雪感)+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音失(2)血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失,弧形高密度影(3)肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音9.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热(非大纲要求,用于鉴别诊断)10.支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+咳脓痰+咯血(非大纲要求,用于鉴别诊断)11.肺脓肿=咳脓臭痰高热+X线片/CT显示液平(非大纲要求,用于鉴别诊断)1.一般常规检查(1)胸部X片、胸部CT(2)血常规、电解质(3)肝肾功能2.特殊

15、检查(1)PPD、血沉、痰找结核杆菌(2)痰培养+药敏实验(3)肺功能(4)血气分析(5)纤维支气管镜、胸腔镜(6)痰液脱落细胞检查(7)淋巴结活检、肺穿刺活检(8)超声心动图、心电图(9)胸腔穿刺,胸水常规、生化、肿瘤标记物及细胞学检查 1.一般治疗:休息,加强营养,预防感染/吸氧2.对症治疗/药物治疗 (1)抗感染:使用广谱抗生素或联合用 (2)抗结核:早期、适量、联合、规律、全程 (3)抗休克:扩容,使用血管活性药物 (4)控制咯血:垂体后叶素 (5)解热、止咳、平喘、祛痰 (6)纠正酸碱平衡失调3.特殊治疗(1)呼吸支持:具备机械通气指征,给予气管插管呼吸机辅助呼吸,充分氧疗。(2)通

16、畅呼吸道:静脉点滴糖皮质激素、联合使用支气管舒张剂。(3)肿瘤(肺癌):手术治疗后配合放疗、化疗、免疫治疗、中医中药治疗(4)隔离(转结核病院治疗),执行传染病上报制度。n【考题举例】男性,65岁。间断咳嗽、咳痰10余年,加重伴呼吸困难3天。患者于10余年前冬季出现咳嗽、咳白粘痰或脓痰,量不多。使用“抗炎、止咳祛痰药”治疗后症状可好转。每年均出现上述症状,每次迁延1个月左右。近2年自觉活动耐力下降,咳嗽、咳痰症状较前频繁。平时服用“祛痰药及茶碱类药物”治疗。3天前受凉后再次出现咳嗽、祛痰,痰量增多,为脓性痰。行走百余米或上2楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重,需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟

17、35年,平均20支/日,已戒3年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。查体:T36.7C,P92次/分,R21次/分,BP120/80mmHg,神志清楚,半坐位,轻度喘息貌,口唇略发绀,颈静脉无怒张。轻度桶状胸,双肺叩诊呈过清音,可闻及少量哮鸣音,呼气相延长,双下肺可闻及少量湿性啰音。心率92次/分,律齐,未闻及杂音及附加音。肝肋下2cm,质软,无触痛,肝颈静脉回流征阴性,脾肋下未触及。双下肢无水肿,无杵状指。辅助检查:血常规:WBC8.1x109/L,N 0.85,Hb148g/L,Plt139x109/L。血气分析pH7.33,PaCO254mmHg,Pa O252mmHg,HCO3-28

18、mmol/L。要求:根据以上病例摘要,请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。一、初步诊断及诊断依据(一)初步诊断(5分)1.COPD急性加重期(或答“慢性支气管炎急性加重期、慢性阻塞性肺气肿”)2.II型呼吸衰竭 3.失代偿性呼吸性酸中毒 (二)诊断依据(4分)1.老年男性,慢性病程,急性加重。长期大量吸烟史。2.以间断咳嗽、咳痰为主要表现,抗感染及对症治疗有效。近年逐渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性状变化,呼吸困难加重。3.查体示肺气肿征(桶状胸、过清音),双肺干湿性啰音。4.血常规示pH值降低,低氧血症和CO2潴留并存。二、鉴别诊断(4分)1.支气管哮喘

19、 2.心力衰竭 3.支气管扩张 4.支气管肺癌 三、进一步检查(4分)1.胸部X线片(正侧位)。2.痰培养+药敏,痰涂片格兰染色。3.肝肾功能、电解质。4.心电图、超声心动图。5.复查血气分析、肺功能检查。四、治疗原则(5分)1.一般治疗:休息、祛痰、止咳治疗。2.控制感染:联合使用抗生素。3.通畅呼吸道:静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管扩张剂。4.纠正缺氧和CO2潴留:持续低流量吸氧。必要时无创通气(或机械通气)治疗。5.积极治疗并发症。6.根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张剂。7.健康教育。n2008年以前考题及答案举例n患者男性,63岁,因咳嗽、咯痰15年,加重伴发热6天

20、入院。n患者于10年前,无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽,咯痰,晨起及夜间入睡时为重。痰量不多,为白色泡沫状。不伴发热,胸痛、咯血等。间断服用中药治疗,无效。5年前,上述症状较前加重,患者上3层楼有明显地气促,喘憋,行肺功能检查:FEV1/FVC为50%;FEV1占预计值40%,诊断COPD,给予抗感染,解痉,平喘治疗后症状好转出院。1周前,受凉后出现发热,体温38,痰量增多,为黄色脓痰,口唇发绀,气短、喘憋加重,休息时也感呼吸困难,为进一步诊治入院。n既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟20年,每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。n查体:T 38,P 100次分,R 25次分,BP 1

21、10/70mmHg。n慢性病容,神志清楚,端坐呼吸,喘息。口唇发绀,浅表淋巴结未及肿大,巩膜无黄染。心界不大,心音低,心率100次分,律齐,无杂音。桶状胸,双肺叩诊过清音,呼吸音低,散在哮鸣音,右肺可闻少量湿锣音。腹平软,肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。实验室检查:血常规:WBC 10109/L,N 85%,PLT 180109/L,Hb 150g/L;尿常规(-)。n评分要点:(总分20分)n一、诊断及诊断依据(8分)n(一)诊断(4分)nCOPD(重度)n(二)诊断依据(4分)n1老年男性,咳、痰、喘15年。长期吸烟史。n2肺功能检查:FEV1/FVC50%;FEV1占预计值40%。n3近

22、1周症状加重,伴发热、脓痰,肺部可闻及啰音。n二、鉴别诊断(4分)n1支气管扩张n2支气管哮喘n三、进一步检查(4分)n1胸部X线n2血气分析n3痰涂片及培养n四、治疗原则(4分)n1控制性氧疗n2抗生素n3支气管舒张剂n4可短期静脉使用糖皮质激素 1.急、慢性胃炎=饮食刺激物+上腹部隐痛、腹胀+呕吐+呕吐后腹痛减轻 2.胃食管返流病=烧心、反酸、返食+喉部异物感 3.消化性溃疡病 胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)+呕血黑便 十二指肠溃疡=上腹饥饿痛(餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便 4.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重5.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+抗生素无效+

23、钡灌肠可见小龛影。治疗:柳氮磺吡啶(SASP)或糖皮质激素6.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音7.急性胰腺炎(轻型)=暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测 急性胰腺炎(重型)=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑腹穿洗肉水样液体+血钙 10mmol/L8.肝硬化=慢性肝炎病史+乏力、食欲不振+门脉高压症体征(脾大、腹水、蜘蛛痣)9.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血(呕血)+既往肝病史10.胆囊炎=右上腹部疼痛阵发加剧+疼痛向后肩部放射+饱餐或进食油腻食物后诱发+墨菲征阳性11.胆症=阵发性右上腹+B超强回声光团影+饱餐或进食油腻食物后诱发 12.胆总管结石=夏柯三联征(腹痛寒颤高热

24、黄疸)13.急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)=夏柯三联征休克表现精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征14.急腹症(1)阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛+WBC (2)肠梗阻:腹部痛、吐、胀、闭+X线液平 病因:机械性(器质性)和动力性(肠麻痹、痉挛)血运:单纯性和绞窄性(有无血运障碍,肠壁颜色)程度:完全性和不完全性 部位:高位(空肠以上,吐胆汁)和低位(回肠末端和结肠,吐物有粪臭味)(3)消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹部剧痛+腹膜刺激征(4)输卵管妊娠破裂(异位妊娠)=停经、阴道流血、头晕并晕倒+下腹剧痛(宫颈举痛)+尿妊娠试验阳性 (5)卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发一侧腹痛+囊性肿物卵巢

25、囊肿破裂=突发下腹剧痛+囊性包块+腹膜炎体征+移动性浊音(+)(6)急性盆腔炎=下腹剧痛(宫颈举痛)+宫旁组织增厚+白细胞增高(7)腹膜炎(腹膜刺激征)=板状腹+腹部压痛伴反跳痛n14.消化系统肿瘤(1)胃癌=老年人+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大+粪便隐血(+)+黑便+龛影 (2)食管癌=进行性吞咽困难(中晚期)+胸骨后烧灼样疼痛 (早期)+进食哽咽感(早期)(3)肝癌:剑突下胀痛+发热、消瘦+AFP400+肝大质硬(4)直肠癌:直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形(5)胰腺癌(胰头癌、壶腹周围癌)=老年人+消瘦+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+

26、皮肤瘙痒(6)结肠癌:老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块(左,溃疡型/,右,肿块型)15.肛门、直肠良性病变(1)内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块(2)外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物(3)肛裂=疼痛、便秘和出血(4)肛瘘=间歇少量脓血黏液+直肠肛管周围脓肿病史(5)直肠肛管周围脓肿=肛周持续性跳痛+坐卧不安 16.腹部闭合性损伤 肾损伤=腰部损伤+血尿 肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音 脾破裂=左腹部外伤+全腹痛+腹腔内出血 肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺淡黄色液体17.腹外疝 斜疝=下腹肿物压痛+不能还纳+可进入阴囊 直疝=老年男性+下腹肿物+疝内容物不进入阴囊 消化系统疾病进一步检查消化系统疾病进一步检查1.常规化验检查:血尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析等,2.粪便检查:常规、隐血、培养和寄生虫3.一般影像检查:立位腹平片、消化道造影、腹部B超、CT4.胃镜、结肠镜、直肠镜5.HP检测6.腹腔穿刺7.淋巴结活检或肝活检(病理检测)8.实验室检查:(1)血尿淀粉酶、脂肪酶-胰腺炎 (2)AFP、CEA、CA19-9糖链抗原-肿瘤 (3)肝炎病毒相关性检查 (4)血-hCG、阴道后穹窿穿刺-宫外孕 (5)血清胆红素检测、凝血功能检查-胆管

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