1、XXXXX医院第1页，共41页。第2页，共41页。一、入院记录书写一、入院记录书写(1)首次入院记录(2)再次或多次入院记录(3)24小时内入出院记录(4)24小时内入院死亡记录第3页，共41页。首次入院记录首次入院记录 书写内容：书写内容：一般项目、病史、体格检查、专科检 查、辅助检查、初步诊断和医师签名。注意事项：注意事项：（1）年龄：1月以内记录至天，1岁以下记录 至月或几个月零几天，10岁以内者记录 至岁。（2）入院时间和病史采取时间应准确到分钟。（3）病史叙述者分为患者、患者亲属和患者 关系人。（4)可靠程度分为可靠、基本可靠、不可靠。(5)药物过敏史：无药物过敏史注明“无”，有药物
2、过敏史用红笔标明过敏药物名。红笔标明过敏药物名。第4页，共41页。第5页，共41页。第6页，共41页。第7页，共41页。第8页，共41页。第9页，共41页。第10页，共41页。第11页，共41页。第12页，共41页。第13页，共41页。第14页，共41页。上级医师查房记录上级医师查房记录第15页，共41页。第16页，共41页。第17页，共41页。第18页，共41页。第19页，共41页。第20页，共41页。第21页，共41页。第22页，共41页。第23页，共41页。第24页，共41页。第25页，共41页。第26页，共41页。第27页，共41页。第28页，共41页。第29页，共41页。第30页，共41页。第31页，共41页。第32页，共41页。第33页，共41页。第34页，共41页。第35页，共41页。第36页，共41页。第37页，共41页。第38页，共41页。第39页，共41页。第40页，共41页。谢 谢！第41页，共41页。
