1、XXXXX医院第1页,共41页。第2页,共41页。一、入院记录书写一、入院记录书写(1)首次入院记录(2)再次或多次入院记录(3)24小时内入出院记录(4)24小时内入院死亡记录第3页,共41页。首次入院记录首次入院记录 书写内容:书写内容:一般项目、病史、体格检查、专科检 查、辅助检查、初步诊断和医师签名。注意事项:注意事项:(1)年龄:1月以内记录至天,1岁以下记录 至月或几个月零几天,10岁以内者记录 至岁。(2)入院时间和病史采取时间应准确到分钟。(3)病史叙述者分为患者、患者亲属和患者 关系人。(4)可靠程度分为可靠、基本可靠、不可靠。(5)药物过敏史:无药物过敏史注明“无”,有药物
2、过敏史用红笔标明过敏药物名。红笔标明过敏药物名。第4页,共41页。第5页,共41页。第6页,共41页。第7页,共41页。第8页,共41页。第9页,共41页。第10页,共41页。第11页,共41页。第12页,共41页。第13页,共41页。第14页,共41页。上级医师查房记录上级医师查房记录第15页,共41页。第16页,共41页。第17页,共41页。第18页,共41页。第19页,共41页。第20页,共41页。第21页,共41页。第22页,共41页。第23页,共41页。第24页,共41页。第25页,共41页。第26页,共41页。第27页,共41页。第28页,共41页。第29页,共41页。第30页,共41页。第31页,共41页。第32页,共41页。第33页,共41页。第34页,共41页。第35页,共41页。第36页,共41页。第37页,共41页。第38页,共41页。第39页,共41页。第40页,共41页。谢 谢!第41页,共41页。