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7、中学生危机干预记录表.pdf

中国心理学会临床心理学注册工作委员会制 学校危机干预记录学校危机干预记录表表 学生姓名 性 别 出生日期 民 族 班级 本人联系电话 班主任 紧急联系人 紧急联系电话 危机发生时间:危机干预时间:危机类型 有自杀/自伤风险 精神障碍急性发作 有杀人/伤人风险 其他_ 主要情况 简述 (危机起因、过程,学生情绪、行为表现、社会功能及危险性评估,及其他需要说明的情况)已采取的 干预措施 (相关人员干预过程;参与干预的人员层级等;如有多方会谈,填写联席会议记录表)干预结果 进一步 干预建议(如有联席会议,填写联席会议记录表)备注(跟进情况或其他需补充的信息)填表人:填写日期:年 月 日 中国心理学会临床心理学注册工作委员会制 学校危机干预学校危机干预联席会议记录联席会议记录表表 学生姓名 年级班级 会议时间 会议地点 参会人员(部门,人员姓名)会议缘由 会议内容 会议结果 参会人签字 我确认以上会议内容记录属实,知晓此次会议相关建议和决定,并遵守相关伦理规定。主持人:参会人:记录人:填写日期:年 月 日

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