中国心理学会临床心理学注册工作委员会制 学校危机干预记录学校危机干预记录表表 学生姓名 性 别 出生日期 民 族 班级 本人联系电话 班主任 紧急联系人 紧急联系电话 危机发生时间：危机干预时间：危机类型 有自杀/自伤风险 精神障碍急性发作 有杀人/伤人风险 其他_ 主要情况 简述 （危机起因、过程，学生情绪、行为表现、社会功能及危险性评估，及其他需要说明的情况）已采取的 干预措施 （相关人员干预过程；参与干预的人员层级等；如有多方会谈，填写联席会议记录表）干预结果 进一步 干预建议（如有联席会议，填写联席会议记录表）备注（跟进情况或其他需补充的信息）填表人：填写日期：年 月 日 中国心理学会临床心理学注册工作委员会制 学校危机干预学校危机干预联席会议记录联席会议记录表表 学生姓名 年级班级 会议时间 会议地点 参会人员（部门，人员姓名）会议缘由 会议内容 会议结果 参会人签字 我确认以上会议内容记录属实，知晓此次会议相关建议和决定，并遵守相关伦理规定。主持人：参会人：记录人：填写日期：年 月 日
