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不自我伤害契约书填表日期: 年 月 日姓 名性 别生 日学 号班 级年 龄联系方式家庭地址我对自己目前的心理问题和严重程度有所了解,但仍希望继续留校读书。我与辅导老师约定,自今日起,会好好爱惜自己,无论在怎样的情况下,我都不会做出伤害自己或他人的行为。但是如果发现自己情绪低落,很难控制自杀念头、冲动行为或伤害他人的想法时, 我会立刻打电话给心理教师、班主任、家人、朋友或同学,或直接前往学校心理辅导中心或班主任办公室,以寻求帮助。若无法联系到心理教师或班主任,我也会及时拨打危机干预热 线请求协助。 我清楚我的自伤(伤人)行为将会造成咨询必须中断的结果。一旦我有自伤(伤人)的行为,学校将立刻启动危机个案紧急处理系统通知我的班主任及家长。班主任姓名: 电话: 家长姓名: 电话: 若我想自我伤害,我会先联系:1. 姓名: 关系: 电话: 2. 姓名: 关系: 电话: 3. 姓名: 关系: 电话: 补充信息:24 小时危机干预热线紧急情况下 .119希望 24 热线(全国).4001619995xx区心理援助热线 .xx市心理援助热线 .心理老师联系方式:立约人: 中学(盖章):立约时间: 年 月 日 时 分
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