不自我伤害契约书填表日期： 年 月 日姓 名性 别生 日学 号班 级年 龄联系方式家庭地址我对自己目前的心理问题和严重程度有所了解，但仍希望继续留校读书。我与辅导老师约定，自今日起，会好好爱惜自己，无论在怎样的情况下，我都不会做出伤害自己或他人的行为。但是如果发现自己情绪低落，很难控制自杀念头、冲动行为或伤害他人的想法时， 我会立刻打电话给心理教师、班主任、家人、朋友或同学，或直接前往学校心理辅导中心或班主任办公室，以寻求帮助。若无法联系到心理教师或班主任，我也会及时拨打危机干预热 线请求协助。 我清楚我的自伤（伤人）行为将会造成咨询必须中断的结果。一旦我有自伤（伤人）的行为，学校将立刻启动危机个案紧急处理系统通知我的班主任及家长。班主任姓名： 电话： 家长姓名： 电话： 若我想自我伤害，我会先联系：1. 姓名： 关系： 电话： 2. 姓名： 关系： 电话： 3. 姓名： 关系： 电话： 补充信息：24 小时危机干预热线紧急情况下 .119希望 24 热线（全国）.4001619995xx区心理援助热线 .xx市心理援助热线 .心理老师联系方式：立约人： 中学（盖章）：立约时间： 年 月 日 时 分
