医学精品课件：肝胆脾胰正常及基本病变.ppt

1、肝胆脾胰正常及基本病变,一、肝脏正常影像学表现,肝脏的主要影像学检查方法有：X线、 CT、MRI、DSA及超声等。,肝,X线：平片价值非常有限,平扫：扫描前30分钟口服1 2泛影葡胺500ml-800ml充盈胃和小肠，疑胆道系统结石者只喝开水；疑胆囊疾病者检查前需禁食8小时以上。 增强扫描：胆脾胰做常规增强扫描； 肝脏占位可做两或三期扫描肝动脉期（20s 25s）、 门脉期（60s）、肝实质期（2min-3min)、延迟期 层厚、层距10mm，根据病变区25mm薄层扫描,肝CT扫描准备及方法,增强扫描作用,增加正常组织与病变之间的密度差 帮助鉴别病变的性质 显示血管解剖 显示平扫不能发现的病灶

2、 区分病变与血管，了解病变血供情况,肝脏CT分叶,1、以胆囊窝与下腔静脉连线为界：肝左叶与右叶 2、以肝纵裂或园韧带裂为界：肝左叶分为内侧段与外侧段 3、门静脉与下腔静脉之间向内突出肝组织部分为尾叶，,正常肝脏CT表现,1、轮廓光滑整齐 2、正常肝实质密度均匀、CT值：4060Hu，高于脾、胰及肾脏。 3、增强扫描：肝实质密度均匀增高，肝动静脉脉及门静脉强化成条状高密度影。,肝顶层面CT正常表现 （平扫+增强）,第二肝门区：左、中、右肝静脉汇入下腔静脉，以肝中静脉划分肝左右叶。,第二肝门区层面CT正常表现 （增强）,肝中部层面CT正常表现 （平扫+增强）,肝左叶,肝右叶,门静脉左支,门静脉左支

3、,肝左叶,肝右叶,门静脉右支,门静脉右支,肝中部层面CT正常表现 （平扫+增强）,肝门区层面CT正常表现 （平扫+增强）,显示肝左叶外侧段、内侧段（方叶），右叶，尾叶。纵裂含肝圆韧带及部分廉状韧带（肝左静脉），其左侧为左叶（左叶外段），右侧为方叶（左叶内段），门静脉与下腔静脉之间向内突出肝组织部分为尾叶，胆囊窝与下腔静脉连线为左右叶划分（肝中静脉）。,门静脉,纵裂,第一肝门,肝门以下层面CT正常表现 （平扫+增强）,肝左叶,肝右叶,门静脉主干及右支,门静脉主干,肝CT各层面正常表现 （平扫+增强）,门静脉主干,门静脉主干,平扫肝脏实质密度，CT值为40HU60HU，高于睥、胰，更高于肾脏,MP

4、R重建：可多方位显示肝脏大小、形态及外缘,肝CTA清楚显示门静脉、肝静脉及其分支,肝CT正常表现,肝门层面CT平扫+三期增强正常表现,T1WI肝实质为均匀中等信号，与胰腺相似，但稍高于脾的信号，其中可见流空低信号血管影（肝静脉及门静脉）及胆管影。,T2WI肝实质为低信号，明显低于脾的信号，信号均匀一致。其中可见流空低信号血管影（肝静脉及门静脉）。胆管呈高信号影。,肝MR正常表现,MR正常表现,T2WI脂肪抑制序列，肝实质显示更加清晰,冠状T2WI图象,正常肝脏DSA表现,动脉期,毛细血管期,门静脉期,肝实质期,肝脏基本病变,1、肝脏异常X线表现,（1）肝脏增大：肝角位于髂嵴、右膈升高、结肠肝曲

5、和胃受压等。 （2）肝内胆管结石及钙化：高密度影。 （3）肝内胆管及门静脉积气：分枝状低密度 气影。 （4）肝脓肿：多发小泡状气体或液气平面。,2、肝脏异常CT表现,大小、形态异常： 缩小： 左右叶比例异常：右叶减小，左叶比例增大，见于晚期肝硬化 增大： 全肝增大，见于多种血液病及自身免疫性疾病 局限性增大，见于肝内的占位性多种良恶性病变 密度异常： 全肝密度异常： 增高：肝血色素沉积症 减低：脂肪肝 肝内占位性病变密度异常： 增高： 钙化：结核、寄生虫、转移瘤； 出血：血肿，外伤或肿瘤所致 减低： 多种良恶性病变；病灶内液化坏死 混杂密度：由多种成分组成的病变,强化及血管异常： 不强化：囊性

6、病变的囊内成分 强化：不同的病灶强化特征不尽相同，部分疾病有特征性的强化曲线。 血管异常： 动脉：移位、狭窄或闭塞 门脉：移位、充盈缺损（瘤栓、血栓） 肝静脉：移位、狭窄或闭塞 肿瘤血管：肝内恶性病变,肝大小形态异常,肝癌，巨大软组织占位，肝脏变形、增大。,肝大小形态异常,全肝萎缩，肝外缘与腹壁距离增宽，体积缩小，以左叶缩小明显。,肝右叶萎缩,肝叶比例失调，肝左叶萎缩。,肝边缘与轮廓异常,肝豆状核变性患者，肝硬化使肝脏萎缩变小，边缘不规则。,肝密度增高,含铁血黄素沉着症检查，全肝弥漫性密度增高，肝大,肝密度减低,局灶性脂肪肝肝右叶局限密度降低。,弥漫性脂肪肝，密度降低，比脾密度低，衬托出没有强

7、化的血管呈现高密度血管影。,肝占位性病变,平扫肝右叶脓肿中央低密度灶，周围可见稍高密度脓肿壁，外周可见环状低密度带，脓肿壁高密度强化，以门脉期为甚。,肝占位性病变,肝癌三期扫描表现,肝血管异常,肝右叶肝癌，门静脉癌栓（充盈缺损）,肝硬化合并门脉高压，CTA显示脐静脉开放，胃底、胃小弯见增粗扭曲的异常血管。,肝血管异常,肝移植术后，肝总动脉阻塞，肝CT扫描，CTA显示肝总动脉阻塞,肝移植术后CTA显示门静脉主干与肠系膜上静脉吻合口狭窄,3、肝脏MRI异常表现,1、轮廓、大小及形态改变与CT相同 2、病变信号强度改变： （1）等信号：病变信号与肝脏相同 （2）极低信号：病变信号与肝内流空血管信号相

8、同 （3）稍低信号：病变信号介于肝脏与流空血管信号之间 （4）极高信号：病变信号与脂肪相同 （5）稍低信号：病变信号介于肝脏与脂肪信号之间,肝信号减低,肝脏T1WI和T2WI都表现低信号，形成典型“黑肝”。,肝占位性病变,肝海绵状血管瘤，T2WI表现极高信号。,4、血管造影异常表现,占位征象,血管受压移位,肝右叶巨大肿块，血供丰富，内有大量粗细不均、走向不规则的病理血管-肿瘤血管,异常新生血管，管径粗细不均，走行杂乱,血管浸润,血管狭窄、闭塞或走行僵直，可见于肿瘤侵犯血管,肿瘤染色,异常肝实质的延迟染色，富血供病变,充盈缺损,实质期出现无对比剂染色区，乏血供病变,动静脉瘘,动脉期可见门脉或肝静

9、脉显影，可见于肿瘤破坏所致的动静脉短路,二、胆道系统正常影像表现,解剖示意图,胆系的主要影像学检查方法有：X线平片、 经皮经肝胆管造影（PTC）、经内镜行性胰胆 管造影（ERCP）、静脉法胆囊造影、“T”管造 影、CT、MRI及超声等。,1、胆系正常X线表现,正常胆囊位于12肋附近，平片一般不显示。,平片,胆囊,胆囊位置：右12肋附近，长7cm10cm，宽3cm5cm 胆囊横径5Cm ，纵径10Cm 胆囊三种形态：卵圆形、梨形、长形，边缘光滑、锐利。,正常胆囊(卵圆形）,正常胆囊（梨形）,正常胆囊（长形）,静脉法胆囊造影,经皮肝穿刺胆 道造影,“T”管造影,显示胆总管、肝总管及肝内胆管及胰管情

10、况,肝总管长约34cm，内径约0.40.6cm 胆总管长约48cm，内径约0.60.8cm,显示胆总管、肝总管多个类圆形充盈缺损,“T”管造影,ERCP,显示胆囊、胆总管、肝总管及肝内胆管及胰管情况，肝内胆管呈树枝状分布，形成左右肝管，再会合成肝总管,2、胆系正常CT表现,胆囊CT正常表现,胆囊位于肝脏左内侧段的下外侧胆囊窝内，边界清楚，光滑锐利。,胆囊密度均匀，CT值020HU。,肝内胆管：CT平扫、增强时正常胆管不显 示，扩张时呈树枝状低密度影。 肝外胆管：总胆管显示几乎100%,+,肝总管,右肝管,左肝管管,肝内胆管,胆总管,胆囊管,+,胆管的正常CT表现,肝总管,胆囊管,胆囊颈,胆囊,

11、胆囊横断面4cm5cm，胆汁密度高于水，胆囊壁1mm-2mm，肝总管直径3mm-5mm，胆总管下段位于胰头内12指肠降部内侧，直径3mm-6mm,胆各层面CT表现,胆总管直径1.0cm，即扩张,3、胆MR正常表现,胆MR正常表现,T1WI肝内胆管、肝管及胆囊呈低信号,T2WI肝内胆管、肝管及胆囊呈高信号，信号均匀，边缘光滑锐利,含浓缩胆汁胆囊T1WI、 T2WI可均为高信号,胆MR正常表现,胆囊T2WI表现高信号,胆囊T2WI压脂序列，胆囊显示更加清晰。,MRCP胆囊正常表现,肝内外胆管、胆囊表现极高信号，大小、形态正常。 显示与PTC或ERCP一样，且具无创和多方位观察优点。,4、胆系异常影

12、像学表现,梗阻与扩张： 肝管梗阻：部分肝内胆管扩张 肝总管梗阻：肝内胆管广泛扩张，部分肝总管扩张（超过5mm） 胆总管梗阻：肝内胆管广泛扩张、胆囊扩张、部分胆总管扩张 壶腹部梗阻：肝内胆管广泛扩张、胆囊扩张、胆总管全程扩张（直径超过10mm），可呈软藤征和枯枝征。,胆囊大小异常,胆囊明显增大，5cm,胆囊缩小，壁厚,胆囊大小异常,胆囊增大,胆囊结石 右上腹部异常高密影。,平片,胆系异常密影,胆囊结石 右上腹部异常高密影。,胆系异常密影,胆总管、胆囊、肝内胆管结石,胆系异常信号,胆总管、胆囊结石，结石呈低信号充盈缺损,胆管扩张,“T”管造影，肝内外胆管扩张，充盈缺损,胆管扩张,肝内胆管扩张,胆总

13、管扩张,胆管扩张,先天性胆管扩张，肝内外胆管、胆总管扩张。,胆管扩张,胆管狭窄或阻塞,胆管狭窄或阻塞,肝门区肿块,胆总管狭窄,三、胰腺正常及异常影像学表现,胰腺解剖与毗邻关系,属腹膜后器官： 胰腺头颈以肠系膜上静脉（SMV）右缘分界即胰头位于SMV右方，胰颈位于其前方，钩突位于其后方。腹主动脉前方为胰体，左肾前方为胰尾。,胰腺的主要影像学检查方法有：经内镜 行性胰胆管造影（ERCP）、CT、MRI 及超声等。,1、正常胰腺X线表现,胰,ERCP,显示胰管情况,1、主胰管管径：胰头（3mm）、 胰体（2mm）及尾（1mm）。 2、对比剂10秒或稍长时间排空。,适应症：胰腺癌或其他胰腺疾患及 阻塞

14、性黄疸的鉴别诊断,2、胰腺的正常CT表现,胰腺的形态,1、三种形态：带状、蝌蚪状及哑铃状 2、胰实质密度均匀，CT值低于肝脏，与血液、脾CT值相近 3、强化扫描：均一强化，强化时间早于肝实质,胰腺大小,1、前后径：胰头：3cm，胰体：2.5cm，胰尾：2cm。 2、胰头厚度（横径）：与相邻层面椎体横径比为0.5-1,不应超过椎体横泾；胰体、尾尾2/3-1/3。 3、正常胰管在一般CT图像上基本上是不能显示，在高分辨率CT扫描时可见纤细胰管,边缘,1、边缘清晰、光滑，有时呈轻度分叶状。 2、儿童及消瘦者边界可不清。,门静脉主干,脾静脉,胰：密度低于脾,胰CT平扫及增强正常表现,胰CT各层面正常表

15、现,自上而下各层面依次显示，胰头颈部密度均匀，周围脂肪间隙清晰；胰体部密度均匀，脾静脉走行与其背侧（）；胰头钩部及胰尾部。,正常胰头（钩突）、体、尾径线分别为3cm、2.5cm和2cm,毗邻：肠系膜上静、动脉，脾静脉，十二指肠，胆总管,胰CT正常表现,胰管：胰腺前部，2mm-4mm大小,钩突呈楔形，尖向内，前方有一对血管。,3、胰MR正常表现,胰MR正常表现,T1WI,T1WI压脂,T2WI,胰腺表现为信号均匀的条状信号影，信号强度与肝脏相似，其背侧的脾静脉由于流空效应呈现无信号血管影，总是紧贴胰腺背侧与胰腺体尾部伴行。肠系膜上动脉起始部总是指向胰腺体部，2者是判断胰腺的解剖标记。,4、胰腺异

16、常影像表现,大小及形态异常： 弥漫性缩小：老年性改变；慢性胰腺炎 弥漫性增大：急性胰腺炎 局限性增大：占位性病变，如恶性、良性肿瘤或局灶性慢性胰腺炎等 密度及强化异常： 密度异常： 高密度：结石 低密度：炎症、肿瘤等 强化：不同的病灶强化特征不尽相同，部分疾病有其典型的强化特征。 高强化：见于神经内分泌性肿瘤等 低强化：见于炎症、恶性肿瘤等 不强化：见于囊肿,胰管异常： 狭窄或闭塞： 急性胰腺炎可致胰管全程狭窄；胰腺占位性病变可致局部狭窄或闭塞 扩张： 远端扩张：近端胰管闭塞或狭窄造成，如胰腺癌、壶腹癌、胰管结石等 全程扩张：见于慢性胰腺炎、老年性改变等 边缘及周围异常： 渗出：边缘模糊毛糙，

17、或大量液性密度影，多见于炎症 浸润：侵犯、包绕周围结构，如血管,胰腺增大,胰腺癌，体尾部增大明显，内有坏死区，明显不均匀强化。,胰腺增大,与周围脂肪间隙消失,胰管扩张粗细不均,胰管狭窄中断,ERCP,胰腺密度异常,慢性胰腺炎：高密度钙化灶，低密度假性囊肿。,胰腺信号异常,胰腺癌，钩头增大、形态失常，信号不均，有坏死区。,胰腺信号异常,胰腺体积缩小，胰管扩张,胰腺弥漫性增大、密度减低，密度不均，轮廓不清，周围见液体潴留()和假囊肿(),胰周间隙异常,四、脾脏正常及异常影像学表现,是B超、CT、MRI最容易显示的脏器。 B超 是首选检查方法；CT图像更清晰；MRI与B 超、CT相仿，更适合显示弥漫

18、性病变如淋巴 瘤等；血管造影不单独用于疾病诊断。X线平 片诊断价值较小。,1、脾脏正常CT表现,1、位置：左上腹的后方，上方(横膈），内侧（胃底），外侧（胸壁）。 2、形态：外侧缘光滑，内侧缘形态不规则，可呈波浪状或分叶状。 3、大小： （1）解剖测量：长10.5cm，宽6.5cm,厚2.5cm。 （2）CT测量：（1）正常脾脏外侧缘不超过5个肋单位；（3）CT横断面图上脾脏下缘消失比肝脏下缘早 4、密度：正常人同一层面肝的密度（CT值）应高于脾脏，CT值约50Hu. 5、增强扫描：动脉期强化密度不均，门静脉期、实质期密度逐渐均匀一致,平扫：新月形或内缘凹陷的半圆形，密度均匀，略低于肝,增强扫

19、描：动脉期强化密度不均，门静脉期、实质期密度逐渐均匀一致,脾CT平扫增强正常表现,脾CT正常表现,平扫脾脏密度均匀， CT值为50Hu，略低于肝脏密度，脾门可见脾动脉。,正常脾外缘 5个肋单位,2、脾脏正常MRI表现,脾MR正常表现,脾脏信号均匀，由于脾脏的血窦比肝脏丰富，故T1和T2弛豫时间比肝脏长， T1WI信号低于肝实质，T2WI信号高于肝实质。,T1WI,T2WI,增强,T2WI,T2WI,T2WI,T2WI,脾MR正常表现,冠状面显示优于CT，脾门血管呈黑色流空信号，易于辨认。,3、脾脏异常影像表现,X线异常表现,1、脾大：邻近器官（胃，结肠脾曲）等压迫和 移位 2、钙化：结核、慢性

20、血肿、海绵状血管瘤等。,CT异常表现,（1）：大小异常： （2）密度异常： （3）占位表现：肿瘤等,副脾,血管瘤平扫及增强,高密度钙化,无强化囊肿,脾异常表现,脾大,轻度增大难以确定，CT横断位超过5个肋单元或肝脏下缘已消失仍见脾脏，均属脾大。,脾脏脓肿,MRI异常表现,1、脾大 2、信号改变,五、不同成像技术在肝胆胰脾的临 床应用,1、X线的应用价值与限度,（1）可显示阳性胆系结石，但定位较困难。 （2）PTC或ERCP对结石、肿瘤具有较高诊断价值，但操作较复杂且有创伤性。 （3）对胰腺、脾脏诊断价值有限。 （4）肝动脉血管造影对了解肝脏肿瘤等病变的血供有较大价值，但具有创伤性。,2、 CT应用价值与限度,（1）是诊断肝脏病变最主要的影像学检查方法。 （2）不是胆结石的诊断首选方法，但对肝外胆管结石定位及鉴别诊断、先天性胆管囊肿、胆管梗阻及肿瘤有较大价值。 （3）对腹部实质性器官病变是最重要及可靠的检查方法。,3 MRI的应用价值与限度,（1）对肝癌和肝脏海绵状血管瘤的鉴别诊断、小肝癌检出率、布加氏综合征等病变有重要临床价值。 （2）MRI及MRCP在胆系病变及胰管阻塞性病变诊断有较高敏感性及重要临床价值，可取代ERCP检查。 （3）MRI软组织分辨率好，可进行多平面方向成像，对胰腺疾病诊断有重要临床价值。,