1、肝胆脾胰正常及基本病变,一、肝脏正常影像学表现,肝脏的主要影像学检查方法有:X线、 CT、MRI、DSA及超声等。,肝,X线:平片价值非常有限,平扫:扫描前30分钟口服1 2泛影葡胺500ml-800ml充盈胃和小肠,疑胆道系统结石者只喝开水;疑胆囊疾病者检查前需禁食8小时以上。 增强扫描:胆脾胰做常规增强扫描; 肝脏占位可做两或三期扫描肝动脉期(20s 25s)、 门脉期(60s)、肝实质期(2min-3min)、延迟期 层厚、层距10mm,根据病变区25mm薄层扫描,肝CT扫描准备及方法,增强扫描作用,增加正常组织与病变之间的密度差 帮助鉴别病变的性质 显示血管解剖 显示平扫不能发现的病灶
2、 区分病变与血管,了解病变血供情况,肝脏CT分叶,1、以胆囊窝与下腔静脉连线为界:肝左叶与右叶 2、以肝纵裂或园韧带裂为界:肝左叶分为内侧段与外侧段 3、门静脉与下腔静脉之间向内突出肝组织部分为尾叶,,正常肝脏CT表现,1、轮廓光滑整齐 2、正常肝实质密度均匀、CT值:4060Hu,高于脾、胰及肾脏。 3、增强扫描:肝实质密度均匀增高,肝动静脉脉及门静脉强化成条状高密度影。,肝顶层面CT正常表现 (平扫+增强),第二肝门区:左、中、右肝静脉汇入下腔静脉,以肝中静脉划分肝左右叶。,第二肝门区层面CT正常表现 (增强),肝中部层面CT正常表现 (平扫+增强),肝左叶,肝右叶,门静脉左支,门静脉左支
3、,肝左叶,肝右叶,门静脉右支,门静脉右支,肝中部层面CT正常表现 (平扫+增强),肝门区层面CT正常表现 (平扫+增强),显示肝左叶外侧段、内侧段(方叶),右叶,尾叶。纵裂含肝圆韧带及部分廉状韧带(肝左静脉),其左侧为左叶(左叶外段),右侧为方叶(左叶内段),门静脉与下腔静脉之间向内突出肝组织部分为尾叶,胆囊窝与下腔静脉连线为左右叶划分(肝中静脉)。,门静脉,纵裂,第一肝门,肝门以下层面CT正常表现 (平扫+增强),肝左叶,肝右叶,门静脉主干及右支,门静脉主干,肝CT各层面正常表现 (平扫+增强),门静脉主干,门静脉主干,平扫肝脏实质密度,CT值为40HU60HU,高于睥、胰,更高于肾脏,MP
4、R重建:可多方位显示肝脏大小、形态及外缘,肝CTA清楚显示门静脉、肝静脉及其分支,肝CT正常表现,肝门层面CT平扫+三期增强正常表现,T1WI肝实质为均匀中等信号,与胰腺相似,但稍高于脾的信号,其中可见流空低信号血管影(肝静脉及门静脉)及胆管影。,T2WI肝实质为低信号,明显低于脾的信号,信号均匀一致。其中可见流空低信号血管影(肝静脉及门静脉)。胆管呈高信号影。,肝MR正常表现,MR正常表现,T2WI脂肪抑制序列,肝实质显示更加清晰,冠状T2WI图象,正常肝脏DSA表现,动脉期,毛细血管期,门静脉期,肝实质期,肝脏基本病变,1、肝脏异常X线表现,(1)肝脏增大:肝角位于髂嵴、右膈升高、结肠肝曲
5、和胃受压等。 (2)肝内胆管结石及钙化:高密度影。 (3)肝内胆管及门静脉积气:分枝状低密度 气影。 (4)肝脓肿:多发小泡状气体或液气平面。,2、肝脏异常CT表现,大小、形态异常: 缩小: 左右叶比例异常:右叶减小,左叶比例增大,见于晚期肝硬化 增大: 全肝增大,见于多种血液病及自身免疫性疾病 局限性增大,见于肝内的占位性多种良恶性病变 密度异常: 全肝密度异常: 增高:肝血色素沉积症 减低:脂肪肝 肝内占位性病变密度异常: 增高: 钙化:结核、寄生虫、转移瘤; 出血:血肿,外伤或肿瘤所致 减低: 多种良恶性病变;病灶内液化坏死 混杂密度:由多种成分组成的病变,强化及血管异常: 不强化:囊性
6、病变的囊内成分 强化:不同的病灶强化特征不尽相同,部分疾病有特征性的强化曲线。 血管异常: 动脉:移位、狭窄或闭塞 门脉:移位、充盈缺损(瘤栓、血栓) 肝静脉:移位、狭窄或闭塞 肿瘤血管:肝内恶性病变,肝大小形态异常,肝癌,巨大软组织占位,肝脏变形、增大。,肝大小形态异常,全肝萎缩,肝外缘与腹壁距离增宽,体积缩小,以左叶缩小明显。,肝右叶萎缩,肝叶比例失调,肝左叶萎缩。,肝边缘与轮廓异常,肝豆状核变性患者,肝硬化使肝脏萎缩变小,边缘不规则。,肝密度增高,含铁血黄素沉着症检查,全肝弥漫性密度增高,肝大,肝密度减低,局灶性脂肪肝肝右叶局限密度降低。,弥漫性脂肪肝,密度降低,比脾密度低,衬托出没有强
7、化的血管呈现高密度血管影。,肝占位性病变,平扫肝右叶脓肿中央低密度灶,周围可见稍高密度脓肿壁,外周可见环状低密度带,脓肿壁高密度强化,以门脉期为甚。,肝占位性病变,肝癌三期扫描表现,肝血管异常,肝右叶肝癌,门静脉癌栓(充盈缺损),肝硬化合并门脉高压,CTA显示脐静脉开放,胃底、胃小弯见增粗扭曲的异常血管。,肝血管异常,肝移植术后,肝总动脉阻塞,肝CT扫描,CTA显示肝总动脉阻塞,肝移植术后CTA显示门静脉主干与肠系膜上静脉吻合口狭窄,3、肝脏MRI异常表现,1、轮廓、大小及形态改变与CT相同 2、病变信号强度改变: (1)等信号:病变信号与肝脏相同 (2)极低信号:病变信号与肝内流空血管信号相
8、同 (3)稍低信号:病变信号介于肝脏与流空血管信号之间 (4)极高信号:病变信号与脂肪相同 (5)稍低信号:病变信号介于肝脏与脂肪信号之间,肝信号减低,肝脏T1WI和T2WI都表现低信号,形成典型“黑肝”。,肝占位性病变,肝海绵状血管瘤,T2WI表现极高信号。,4、血管造影异常表现,占位征象,血管受压移位,肝右叶巨大肿块,血供丰富,内有大量粗细不均、走向不规则的病理血管-肿瘤血管,异常新生血管,管径粗细不均,走行杂乱,血管浸润,血管狭窄、闭塞或走行僵直,可见于肿瘤侵犯血管,肿瘤染色,异常肝实质的延迟染色,富血供病变,充盈缺损,实质期出现无对比剂染色区,乏血供病变,动静脉瘘,动脉期可见门脉或肝静
9、脉显影,可见于肿瘤破坏所致的动静脉短路,二、胆道系统正常影像表现,解剖示意图,胆系的主要影像学检查方法有:X线平片、 经皮经肝胆管造影(PTC)、经内镜行性胰胆 管造影(ERCP)、静脉法胆囊造影、“T”管造 影、CT、MRI及超声等。,1、胆系正常X线表现,正常胆囊位于12肋附近,平片一般不显示。,平片,胆囊,胆囊位置:右12肋附近,长7cm10cm,宽3cm5cm 胆囊横径5Cm ,纵径10Cm 胆囊三种形态:卵圆形、梨形、长形,边缘光滑、锐利。,正常胆囊(卵圆形),正常胆囊(梨形),正常胆囊(长形),静脉法胆囊造影,经皮肝穿刺胆 道造影,“T”管造影,显示胆总管、肝总管及肝内胆管及胰管情
10、况,肝总管长约34cm,内径约0.40.6cm 胆总管长约48cm,内径约0.60.8cm,显示胆总管、肝总管多个类圆形充盈缺损,“T”管造影,ERCP,显示胆囊、胆总管、肝总管及肝内胆管及胰管情况,肝内胆管呈树枝状分布,形成左右肝管,再会合成肝总管,2、胆系正常CT表现,胆囊CT正常表现,胆囊位于肝脏左内侧段的下外侧胆囊窝内,边界清楚,光滑锐利。,胆囊密度均匀,CT值020HU。,肝内胆管:CT平扫、增强时正常胆管不显 示,扩张时呈树枝状低密度影。 肝外胆管:总胆管显示几乎100%,+,肝总管,右肝管,左肝管管,肝内胆管,胆总管,胆囊管,+,胆管的正常CT表现,肝总管,胆囊管,胆囊颈,胆囊,
11、胆囊横断面4cm5cm,胆汁密度高于水,胆囊壁1mm-2mm,肝总管直径3mm-5mm,胆总管下段位于胰头内12指肠降部内侧,直径3mm-6mm,胆各层面CT表现,胆总管直径1.0cm,即扩张,3、胆MR正常表现,胆MR正常表现,T1WI肝内胆管、肝管及胆囊呈低信号,T2WI肝内胆管、肝管及胆囊呈高信号,信号均匀,边缘光滑锐利,含浓缩胆汁胆囊T1WI、 T2WI可均为高信号,胆MR正常表现,胆囊T2WI表现高信号,胆囊T2WI压脂序列,胆囊显示更加清晰。,MRCP胆囊正常表现,肝内外胆管、胆囊表现极高信号,大小、形态正常。 显示与PTC或ERCP一样,且具无创和多方位观察优点。,4、胆系异常影
12、像学表现,梗阻与扩张: 肝管梗阻:部分肝内胆管扩张 肝总管梗阻:肝内胆管广泛扩张,部分肝总管扩张(超过5mm) 胆总管梗阻:肝内胆管广泛扩张、胆囊扩张、部分胆总管扩张 壶腹部梗阻:肝内胆管广泛扩张、胆囊扩张、胆总管全程扩张(直径超过10mm),可呈软藤征和枯枝征。,胆囊大小异常,胆囊明显增大,5cm,胆囊缩小,壁厚,胆囊大小异常,胆囊增大,胆囊结石 右上腹部异常高密影。,平片,胆系异常密影,胆囊结石 右上腹部异常高密影。,胆系异常密影,胆总管、胆囊、肝内胆管结石,胆系异常信号,胆总管、胆囊结石,结石呈低信号充盈缺损,胆管扩张,“T”管造影,肝内外胆管扩张,充盈缺损,胆管扩张,肝内胆管扩张,胆总
13、管扩张,胆管扩张,先天性胆管扩张,肝内外胆管、胆总管扩张。,胆管扩张,胆管狭窄或阻塞,胆管狭窄或阻塞,肝门区肿块,胆总管狭窄,三、胰腺正常及异常影像学表现,胰腺解剖与毗邻关系,属腹膜后器官: 胰腺头颈以肠系膜上静脉(SMV)右缘分界即胰头位于SMV右方,胰颈位于其前方,钩突位于其后方。腹主动脉前方为胰体,左肾前方为胰尾。,胰腺的主要影像学检查方法有:经内镜 行性胰胆管造影(ERCP)、CT、MRI 及超声等。,1、正常胰腺X线表现,胰,ERCP,显示胰管情况,1、主胰管管径:胰头(3mm)、 胰体(2mm)及尾(1mm)。 2、对比剂10秒或稍长时间排空。,适应症:胰腺癌或其他胰腺疾患及 阻塞
14、性黄疸的鉴别诊断,2、胰腺的正常CT表现,胰腺的形态,1、三种形态:带状、蝌蚪状及哑铃状 2、胰实质密度均匀,CT值低于肝脏,与血液、脾CT值相近 3、强化扫描:均一强化,强化时间早于肝实质,胰腺大小,1、前后径:胰头:3cm,胰体:2.5cm,胰尾:2cm。 2、胰头厚度(横径):与相邻层面椎体横径比为0.5-1,不应超过椎体横泾;胰体、尾尾2/3-1/3。 3、正常胰管在一般CT图像上基本上是不能显示,在高分辨率CT扫描时可见纤细胰管,边缘,1、边缘清晰、光滑,有时呈轻度分叶状。 2、儿童及消瘦者边界可不清。,门静脉主干,脾静脉,胰:密度低于脾,胰CT平扫及增强正常表现,胰CT各层面正常表
15、现,自上而下各层面依次显示,胰头颈部密度均匀,周围脂肪间隙清晰;胰体部密度均匀,脾静脉走行与其背侧();胰头钩部及胰尾部。,正常胰头(钩突)、体、尾径线分别为3cm、2.5cm和2cm,毗邻:肠系膜上静、动脉,脾静脉,十二指肠,胆总管,胰CT正常表现,胰管:胰腺前部,2mm-4mm大小,钩突呈楔形,尖向内,前方有一对血管。,3、胰MR正常表现,胰MR正常表现,T1WI,T1WI压脂,T2WI,胰腺表现为信号均匀的条状信号影,信号强度与肝脏相似,其背侧的脾静脉由于流空效应呈现无信号血管影,总是紧贴胰腺背侧与胰腺体尾部伴行。肠系膜上动脉起始部总是指向胰腺体部,2者是判断胰腺的解剖标记。,4、胰腺异
16、常影像表现,大小及形态异常: 弥漫性缩小:老年性改变;慢性胰腺炎 弥漫性增大:急性胰腺炎 局限性增大:占位性病变,如恶性、良性肿瘤或局灶性慢性胰腺炎等 密度及强化异常: 密度异常: 高密度:结石 低密度:炎症、肿瘤等 强化:不同的病灶强化特征不尽相同,部分疾病有其典型的强化特征。 高强化:见于神经内分泌性肿瘤等 低强化:见于炎症、恶性肿瘤等 不强化:见于囊肿,胰管异常: 狭窄或闭塞: 急性胰腺炎可致胰管全程狭窄;胰腺占位性病变可致局部狭窄或闭塞 扩张: 远端扩张:近端胰管闭塞或狭窄造成,如胰腺癌、壶腹癌、胰管结石等 全程扩张:见于慢性胰腺炎、老年性改变等 边缘及周围异常: 渗出:边缘模糊毛糙,
17、或大量液性密度影,多见于炎症 浸润:侵犯、包绕周围结构,如血管,胰腺增大,胰腺癌,体尾部增大明显,内有坏死区,明显不均匀强化。,胰腺增大,与周围脂肪间隙消失,胰管扩张粗细不均,胰管狭窄中断,ERCP,胰腺密度异常,慢性胰腺炎:高密度钙化灶,低密度假性囊肿。,胰腺信号异常,胰腺癌,钩头增大、形态失常,信号不均,有坏死区。,胰腺信号异常,胰腺体积缩小,胰管扩张,胰腺弥漫性增大、密度减低,密度不均,轮廓不清,周围见液体潴留()和假囊肿(),胰周间隙异常,四、脾脏正常及异常影像学表现,是B超、CT、MRI最容易显示的脏器。 B超 是首选检查方法;CT图像更清晰;MRI与B 超、CT相仿,更适合显示弥漫
18、性病变如淋巴 瘤等;血管造影不单独用于疾病诊断。X线平 片诊断价值较小。,1、脾脏正常CT表现,1、位置:左上腹的后方,上方(横膈),内侧(胃底),外侧(胸壁)。 2、形态:外侧缘光滑,内侧缘形态不规则,可呈波浪状或分叶状。 3、大小: (1)解剖测量:长10.5cm,宽6.5cm,厚2.5cm。 (2)CT测量:(1)正常脾脏外侧缘不超过5个肋单位;(3)CT横断面图上脾脏下缘消失比肝脏下缘早 4、密度:正常人同一层面肝的密度(CT值)应高于脾脏,CT值约50Hu. 5、增强扫描:动脉期强化密度不均,门静脉期、实质期密度逐渐均匀一致,平扫:新月形或内缘凹陷的半圆形,密度均匀,略低于肝,增强扫
19、描:动脉期强化密度不均,门静脉期、实质期密度逐渐均匀一致,脾CT平扫增强正常表现,脾CT正常表现,平扫脾脏密度均匀, CT值为50Hu,略低于肝脏密度,脾门可见脾动脉。,正常脾外缘 5个肋单位,2、脾脏正常MRI表现,脾MR正常表现,脾脏信号均匀,由于脾脏的血窦比肝脏丰富,故T1和T2弛豫时间比肝脏长, T1WI信号低于肝实质,T2WI信号高于肝实质。,T1WI,T2WI,增强,T2WI,T2WI,T2WI,T2WI,脾MR正常表现,冠状面显示优于CT,脾门血管呈黑色流空信号,易于辨认。,3、脾脏异常影像表现,X线异常表现,1、脾大:邻近器官(胃,结肠脾曲)等压迫和 移位 2、钙化:结核、慢性
20、血肿、海绵状血管瘤等。,CT异常表现,(1):大小异常: (2)密度异常: (3)占位表现:肿瘤等,副脾,血管瘤平扫及增强,高密度钙化,无强化囊肿,脾异常表现,脾大,轻度增大难以确定,CT横断位超过5个肋单元或肝脏下缘已消失仍见脾脏,均属脾大。,脾脏脓肿,MRI异常表现,1、脾大 2、信号改变,五、不同成像技术在肝胆胰脾的临 床应用,1、X线的应用价值与限度,(1)可显示阳性胆系结石,但定位较困难。 (2)PTC或ERCP对结石、肿瘤具有较高诊断价值,但操作较复杂且有创伤性。 (3)对胰腺、脾脏诊断价值有限。 (4)肝动脉血管造影对了解肝脏肿瘤等病变的血供有较大价值,但具有创伤性。,2、 CT应用价值与限度,(1)是诊断肝脏病变最主要的影像学检查方法。 (2)不是胆结石的诊断首选方法,但对肝外胆管结石定位及鉴别诊断、先天性胆管囊肿、胆管梗阻及肿瘤有较大价值。 (3)对腹部实质性器官病变是最重要及可靠的检查方法。,3 MRI的应用价值与限度,(1)对肝癌和肝脏海绵状血管瘤的鉴别诊断、小肝癌检出率、布加氏综合征等病变有重要临床价值。 (2)MRI及MRCP在胆系病变及胰管阻塞性病变诊断有较高敏感性及重要临床价值,可取代ERCP检查。 (3)MRI软组织分辨率好,可进行多平面方向成像,对胰腺疾病诊断有重要临床价值。,