1、中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力 第六单元气血津液病证细目一郁证郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。要点一概述早在内经就有关于五气之郁的论述。如素问六元正纪大论说：“郁之甚者，治之奈何”，“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”并有较多关于情志致郁的论述。金匮要略妇人杂病脉证并治记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证，并观察到这两种病证多发于女性，所提出的治疗方药沿用至今。如元代丹溪心法六郁已将郁证列为一个专篇，提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠
2、丸等相应的治疗方剂。明代医学正传首先采用郁证这一病证名称。现代医学的神经衰弱、癔症及焦虑症、更年期综合征及反应性精神病等，可参考本节辨证论治。要点二病因病机（一）郁证的病因1.情志失调2.体质因素（二）郁证的基本病机及转化郁证成因主要为七情所伤，情志不遂，或郁怒伤肝，导致肝气郁结而为病，故病位主要在肝，但可涉及心、脾、肾。肝喜条达而主疏泄，长期肝郁不解，情怀不畅，肝失疏泄，可引起五脏气血失调。要点三诊断和类证鉴别（一）郁证的诊断要点1.以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。2.患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情
3、志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。3.多发于青中年女性。无其他病证的症状及体征。（二）类证鉴别1.郁证梅核气与虚火喉痹梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒，长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒，咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。2.郁证梅核气与噎膈梅核气应当与噎膈相鉴别。梅核气的诊断要点如上所述。噎膈多见于中老年人，男性
4、居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。3.郁证脏躁与癫证脏躁多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。而癫证则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。要点四辨证论治（一）郁证的辨证要点郁证的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养，应依据临床症状，辨明其受病脏腑侧重之差异。郁证以气郁为主要病变，但在治疗时应辨清六郁。一般说来，气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；而虚证则与心的关系最为密切。实证病程较短，表现精神抑郁，胸胁胀痛，咽中梗塞，时欲太息，脉弦或滑；虚证则病已
5、久延，症见精神不振，心神不宁，心慌，虚烦不寐，悲忧善哭，脉细或细数等。（二）郁证的治疗原则理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。对于实证，首当理气开郁，并应根据是否兼有血瘀、火郁、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等法。虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。（三）郁证的分证论治1.肝气郁结证精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，舌苔薄腻，脉弦。治法：疏肝解郁，理气畅中。代表方：柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡、香附、枳壳、陈皮
6、、郁金、青皮、苏梗、合欢皮、川芎、芍药、甘草。2.气郁化火证性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛，目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。治法：疏肝解郁，清肝泻火。代表方：丹栀逍遥散加减。常用药：柴胡、薄荷、郁金、制香附、当归、白芍、白术、茯苓、丹皮、栀子等。3.痰气郁结证精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，舌苔白腻，脉弦滑。本证亦即金匮要略妇人杂病脉证并治所说“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”之症。医宗金鉴诸气治法将本证称为“梅核气”。治法：行气开郁，化痰散结。代表方：半夏厚朴汤加减。常用药：厚朴、紫苏、半夏、茯苓、生姜等。4.心神失养证精
7、神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。此种证候多见于女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。金匮要略妇人杂病脉证并治将此种证候称为“脏躁”。治法：甘润缓急，养心安神。代表方：甘麦大枣汤加减。常用药：甘草、小麦、大枣、郁金、合欢花等。加减：若血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归、生地、珍珠母、钩藤养血息风；躁扰失眠者，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神；如喘促气逆者，可加五磨饮子开郁散结，理气降逆。5.心脾两虚证多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉
8、细。治法：健脾养心，补益气血。代表方：归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香、神曲等。6.心肾阴虚证情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数。治法：滋养心肾。代表方：天王补心丹合六味地黄丸加减。常用药：地黄、怀山药、山茱萸、天冬、麦冬、玄参、西洋参、茯苓、五味子、当归、柏子仁、酸枣仁、远志、丹参、丹皮等。加减：若心肾不交而见心烦失眠，多梦遗精者，可合交泰丸（黄连、肉桂）交通心肾；遗精较频者，可加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。案例解析下列关于“脏躁”的主症描述中，错误的是（）A.精神恍惚B.多疑易惊C.悲忧善哭，喜怒无
9、常D.时时欠伸E.咽中如有物，吞之不下，咯之不出正确答案E答案解析脏燥主症：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。E选项为梅核气的主症。下列各项，不符合郁证临床表现的是（）A.忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛B.咽中如有异物梗塞C.大多数有情志内伤的病史D.病情的反复常与情志因素密切相关E.多发于老年男性正确答案E答案解析郁证：1.以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。2.患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素
10、密切相关。3.多发于青中年女性。无其他病证的症状及体征。患者，女，42岁。长期情绪不宁，多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。本病的治法是（）A.健脾养心，补益气血B.补肾益气，养心安神C.清热化痰，宁心安神D.活血化瘀，理气通络E.甘润缓急，养心安神正确答案A答案解析心脾两虚证多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。治法：健脾养心，补益气血。代表方：归脾汤加减。患者，男，25岁。自觉情绪不宁，急躁易怒，胸胁胀满近2个月，伴口苦而干，头痛，目赤，耳鸣，嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。治疗本病首选的方剂是（）
11、A.柴胡疏肝散B.丹栀逍遥散C.五磨饮子D.半夏厚朴汤E.甘麦大枣汤正确答案B答案解析气郁化火证性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛，目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。治法：疏肝解郁，清肝泻火。代表方：丹栀逍遥散加减。细目二血证凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。要点一概述早在内经即对血的生理及病理有较深入的认识。有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治将数种血证与有关病证列
12、为一个篇章，并最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂。医学正传血证率先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之。血证的范围相当广泛，凡以出血为主要表现的病证，均属本证的范围。血证论是论述血证的专书，所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，是通治血证之大纲。先醒斋医学广笔记吐血提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。 现代医学中多种急慢性疾病所引起的出血，包括多系统疾病有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参考本节辨证论治。要点二病因病机（一）血证的病因1.感受外邪2.情志过极3.饮食不节4.劳欲体虚5.久病之后（二）血证的
13、基本病机及转化上述各种原因之所以导致血证，其共同的病理变化可归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。在火热之中，又有实火及虚火之分。要点三诊断和类证鉴别（一）各类血证的诊断要点鼻衄：凡血自鼻道外溢而非外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。齿衄：血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。咳血：血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。吐血：发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适，头晕等症。血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。有胃痛、
14、胁痛、黄疸、癥瘕等病史。便血：大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。有胃肠或肝病病史。尿血：小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。紫斑：肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。小儿及成人皆可患此病，但以女性多见。（二）类证鉴别1.咳血与吐血两者血均经口出，但咳血之血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多鲜红，常混有痰液；咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数日；大便一般不呈黑色。吐血之血由胃而来，经呕吐而出，血色多紫暗如咖啡色，常夹有食物残渣；吐血之前多有胃脘不适或胃
15、痛、恶心等症状；吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色柏油样。2.便血之远血与近血远血之血在便后，其来远，或在小肠，或在胃，其色紫暗，如柏油样；近血之血在便前，其来近，或在乙状结肠、直肠，或在肛门，其色鲜红。3.尿血与血淋两者均为血随尿出，以小便时痛与不痛为其鉴别要点，无痛者为血尿，痛者为血淋。4.紫斑与出疹、丹毒紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点鉴别。紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之退色，摸之碍手。且二者成因、病位均有不同。丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如丹得名，轻者压之退色，重者压之不退色，但其局部皮肤灼热肿胀，与紫斑有别。要点四西医相关疾病的诊断与
16、鉴别（一）诊断1.上消化道出血（1）临床表现1）呕血与黑便：恶心，呕吐，棕褐色血液多与食物混合，柏油样黑便。呕血和黑便为上消化道大出血的特征表现，幽门以上大量出血表现为呕血，幽门以下出血表现为黑便。呕血多为棕褐色，呈咖啡样，这是血液经胃酸作用形成正铁血红素所致，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红色或血块；在突然大量出血，肠蠕动亢进，血液快速下行的情况下，虽出血部位较高，仍可排出暗红或鲜血便，酷似下消化道出血。上消化道疾病及全身性疾病均可引起消化道大量出血，临床上最常见的病因是消化性溃疡，其次是食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损害及胃癌等。2）失血性周围循环衰竭：急性大量出血，因循环血
17、容量迅速减少、静脉回心血量相应不足，故可导致周围循环衰竭。一般表现为头昏、心悸、出汗、乏力、黑蒙、口渴、心率加快、血压降低等。严重呈休克状态，表现为烦躁不安或神志不清，面色苍白，四肢湿冷，口唇发绀，呼吸急促，血压下降，脉压差变小，若处理不当，可导致死亡。3）发热：上消化道大量出血后，由于血液蛋白质分解产物吸收等因素，影响体温调节中枢。一般在24小时内出现发热，体温多在38.5以下。若非继发感染或反复持续出血，一般持续35天后降至正常。4）贫血：上消化道大量出血后均有急性失血后贫血。在出血早期，由于周围血管收缩等红细胞计数、血红蛋白浓度及一般无大的变化。经34小时以上才出现红细胞、血红蛋白数值降
18、低；在出血后32小时血红蛋白稀释到最大限度。出血24小时内网织红细胞可增加，至出血后47天可高达5%15%。大量出血25小时后，白细胞计数可升高，血止后23天才恢复正常。5）氮质血症：上消化道大出血后，数小时内由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称肠性氮质血症。大多在出血后数小时血尿素氮开始上升，约2448小时可达高峰，34天后降至正常。若出血前肾功能正常，出血后尿素氮浓度持续升高或下降后又再升高，应警惕继续出血或止血后又再出血。（2）实验室及其他检查：成人每天胃内贮积血量达250300ml，可引起呕血，出血量达510ml时，粪便隐血试验阳性；每天出血量在50ml以上时，可出
19、现黑便；一次性出血量在400ml以内，一般不引起全身症状，因轻度血容量减少可由组织液及脾储血所补充。数小时内出血量在1000ml以上时，可出现周围循环衰竭表现。根据收缩压可估计失血量，血压降至90100mmHg时，失血量约为总血量的1/5；血压降至6080mmHg时，失血量约为总血量的1/3；血压降至4050mmHg时，失血量约为总血量的1/2。提示严重大出血的征象是：收缩压低于80mmHg，或较基础压降低25%以上，心率120次/分，血红蛋白70g/L。胃镜检查可诊断上消化道出血的病因，还可获得活组织检查和细胞检查标本，一般在出血后24小时内进行紧急胃镜检查。腹腔动脉造影：是发现血管畸形、血
20、管瘤等血管病变致消化道出血的唯一方法，一般不作为首选，主要用于消化道急性出血而内镜检查无阳性发现者。本检查须在活动性出血时进行。X线钡餐检查：主要用于患者有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查者。2.咯血（1）症状：咳嗽，咳痰带血，一般急性初起血色鲜红，陈旧出血血色深紫，多伴有发热、咳嗽、咳痰等。（2）体征：多伴有双肺呼吸音粗、可闻及干湿啰音等。（3）实验室及其他检查：咯血常见于支气管扩张、肺结核、肺癌等，血常规检查可有白细胞计数升高，中性粒细胞升高；胸片和胸部CT可以发现支气管扩张、肺结核、肺癌等原发病灶，支气管镜检查可以发现出血部位。3.特发性血小板减少性紫癜（1）症状：皮肤、黏膜出血，亦可见内
21、脏出血如尿血等。（2）体征：皮肤可见瘀点、瘀斑，或可见血肿，可出现轻度脾肿大。（3）实验室及其他检查：血象：血小板计数减少，体积变大。出凝血检查：出血时间延长，血块收缩不良。骨髓象：巨核细胞增加，巨核细胞发育成熟障碍。4.过敏性紫癜（1）症状：皮肤紫癜，常局限于四肢，关节肿胀，疼痛。（2）体征：四肢皮肤紫斑，对称分布，腹部压痛，肠鸣音亢进。（3）实验室及其他检查：毛细血管脆性试验半数以上阳性。尿常规可有血尿，蛋白尿，管型尿。血小板，出凝血时间正常。（二）鉴别特发性血小板减少性紫癜与过敏性紫癜：后者为一种毛细血管变态反应性疾病，临床特点除紫癜外，常有过敏性皮疹及血管神经性水肿、关节痛、腹痛及血尿
22、等症状。过敏性紫癜的血小板计数、出血时间、凝血时间均正常，毛细血管脆性试验阳性。过敏性紫癜血象和骨髓象巨核细胞一般正常，可有嗜酸粒细胞增多。要点五辨证论治（一）血证的辨证要点1.辨病证的不同血证具有明确而突出的临床表现出血，一般不易混淆。但由于引起出血的原因及出血的部位不同，应注意辨清不同的病证。如从口中吐出的血液，有吐血与咳血之分；小便出血有尿血与血淋之别；大便下血有便血与痔疮之异。应根据病史、临床表现加以鉴别。2.辨脏腑病变之异同一血证，可以由不同的脏腑病变引起。例如：同属鼻衄，但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃和在肝之别；尿血有病在膀胱、肾和脾的不同。3.辨证候之虚实一般初
23、病多实，久病多虚；由火热迫血所致者属于实，由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属于虚。（二）血证的治疗原则治疗血证，应针对各种血证引起原因及损伤脏腑的不同，结合证候的虚实及病情轻重而辨证论治。概而言之，对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。一曰治火，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；二曰治气，实证当清气降气，虚证当补气益气；三曰治血，应根据情况结合应用凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的代表方剂。 （三）血证的分证论治1.鼻衄鼻腔出血，称为鼻衄，它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中以肺热、胃热、肝火为常见，但也可因阴虚火旺所致。另有少数病人，可由正气亏虚，血失统摄引起。鼻衄
24、可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病、发热性疾病、血液病、风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病变引起的鼻衄，一般属于五官科的范畴。（1）热邪犯肺证鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。治法：清泄肺热，凉血止血。代表方：桑菊饮加减。常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、甘草、芦根、丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶等。（2）胃热炽盛证鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。治法：清胃泻火，凉血止血。代表方：玉女煎加减。常用药：石膏、知母、地黄、
25、麦冬、牛膝、大蓟、小蓟、白茅根、藕节等。（3）肝火上炎证鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。治法：清肝泻火，凉血止血。代表方：龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、木通、泽泻、车前子、生地、当归、甘草、白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等。（4）气血亏虚证鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色?白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。治法：补气摄血。代表方：归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、仙鹤草、茜草等。2.齿衄齿龈出血称为齿衄，又称为牙衄、牙宣。以阳明经脉入于齿龈，齿为骨之余，故齿衄主要与胃
26、肠及肾的病变有关。齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿衄，多由血液病、维生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至于齿龈局部病变引起的齿衄，一般属于口腔科范围。（1）胃火炽盛证齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。治法：清胃泻火，凉血止血。代表方：加味清胃散合泻心汤加减。常用药：生地、丹皮、水牛角、大黄、黄连、黄芩、连翘、当归、甘草、白茅根、大蓟、小蓟、藕节等。（2）阴虚火旺证齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数。治法：滋阴降火，凉血止血。代表方：六味地黄丸合茜根散加减。常用药：熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻、茜草
27、根、黄芩、侧柏叶、阿胶等。3.咳血血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。咳血见于多种疾病，许多杂病及温热病都会引起咳血。（1）燥热伤肺证喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。治法：清热润肺，宁络止血。代表方：桑杏汤加减。常用药：桑叶、栀子、淡豆豉、沙参、梨皮、贝母、杏仁、白茅根、茜草、藕节、侧柏叶等。（2）肝火犯肺证咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。治法：清肝泻火，凉血止血。代表方：泻白散合黛蛤散加减。常用药：青黛、黄芩、桑白皮、地骨皮、海蛤壳、甘
28、草、旱莲草、白茅根、大蓟、小蓟等。（3）阴虚肺热证咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。治法：滋阴润肺，宁络止血。代表方：百合固金汤加减。常用药：百合、麦冬、玄参、生地、熟地、当归、白芍、贝母、甘草、白及、藕节、白茅根、茜草等。4.吐血血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。古代曾将吐血之有声者称为呕血，无声者称为吐血。但从临床实际情况看，两者不易严格区别，且在治疗上亦无区分的必要，正如医碥吐血）说：“吐血即呕血。旧分无声曰吐，有声曰呕，不必。”吐血主要见于上消化道出血，其中以消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底
29、静脉曲张破裂最多见，其次见于食管炎，急、慢性胃炎，胃黏膜脱垂症等，以及某些全身性疾病（如血液病、尿毒症、应激性溃疡）引起的出血。（1）胃热壅盛证脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清胃泻火，化瘀止血。代表方：泻心汤合十灰散加减。常用药：黄芩、黄连、大黄、丹皮、栀子、大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮等。（2）肝火犯胃证吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。治法：泻肝清胃，凉血止血。代表方：龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草、柴胡、黄芩、栀子、泽泻、车前子、生地、当归、白茅根、藕节、旱莲草
30、、茜草等。（3）气虚血溢证吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。治法：健脾益气摄血。代表方：归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、木香、阿胶、仙鹤草、炮姜炭、白及、乌贼骨等。5.便血便血系胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。便血均由胃肠之脉络受损所致。内科杂病的便血主要见于胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室炎等。（1）肠道湿热证便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。治法：清化湿热，凉血止血。代表方：地榆散合槐角丸加减。常用药：地榆、茜草、槐角、栀子、黄芩、黄连、茯苓、防风
31、、枳壳、当归等。（2）气虚不摄证便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。治法：益气摄血。代表方：归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、槐花、地榆、仙鹤草等。（3）脾胃虚寒证便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。治法：健脾温中，养血止血。代表方：黄土汤加减。常用药：灶心土、炮姜、白术、附子、甘草、地黄、阿胶、黄芩、白及、乌贼骨、三七、花蕊石等。6.尿血小便中混有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。随出血量多少的不同，而使小便呈淡红色、鲜红色，或茶褐色。以往所谓尿血，一般均指肉眼血尿
32、而言。但随着检测手段的发展，出血量微少，用肉眼不易观察到而仅在显微镜下才能发现红细胞的“镜下血尿”，现在也应包括在尿血之中。尿血是一种比较常见的病证。现代医学所称的尿路感染、肾结核、肾小球肾炎、泌尿系肿瘤，以及全身性疾病，如血液病、结缔组织疾病等出现的血尿，均可参考本节辨证论治。（1）下焦湿热证小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。治法：清热利湿，凉血止血。代表方：小蓟饮子加减。常用药：小蓟、生地、藕节、蒲黄、栀子、竹叶、滑石、甘草、当归等。（2）肾虚火旺证小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。治法：滋阴降火，凉血止血。代表方：知柏地黄
33、丸加减。常用药：地黄、怀山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏、旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄等。（3）脾不统血证久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。治法：补中健脾，益气摄血。代表方：归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、熟地、阿胶、仙鹤草、槐花等。（4）肾气不固证久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。治法：补益肾气，固摄止血。代表方：无比山药丸加减。常用药：熟地、山药、山茱萸、怀牛膝、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天、茯苓、泽泻、五味子、赤石脂、仙鹤草、蒲黄、槐花等。7.紫
34、斑血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证，称为紫斑，亦有称为肌衄者。外感温毒所致的则称葡萄疫。如医宗金鉴失血总括说：“皮肤出血曰肌衄。”医学入门斑疹说：“内伤发斑，轻如蚊迹疹子者，多在手足，初起无头痛身热，乃胃虚火游于外。”外科正宗葡萄疫说：“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面邪毒传胃，牙根出血，久则虚人，斑渐方退。”多种外感及内伤的原因都会引起紫斑。外感温热病热入营血所出现的发斑，可参阅温病学有关内容。本节主要讨论内科杂病范围的紫斑。内科杂病的紫斑，常见于现代医学的原发性血小板减少性紫癜及过敏性紫癜。此外，药物、化学和物理因素等引起的继发性血小
35、板减少性紫癜，亦可参考本节辨证论治。（1）血热妄行证皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数。治法：清热解毒，凉血止血。代表方：十灰散加减。常用药：大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮、丹皮、栀子、大黄等。（2）阴盛火旺证皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。治法：滋阴降火，宁络止血。代表方：茜根散加减。常用药：茜草根、黄芩、侧柏叶、生地、阿胶、甘草等。加减：若表现肾阴亏虚而火热不甚，症见腰膝酸软，头晕乏力，手足心热，舌红少苔，脉细数者，可改用六
36、味地黄丸滋阴补肾，酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草等凉血止血，化瘀消斑。（3）气不摄血证反复发生肌衄，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱。治法：补气摄血。代表方：归脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、仙鹤草、棕榈皮、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等。要点六西医相关疾病的西医治疗（一）上消化道出血1.一般治疗患者应取平卧位休息，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息。吸氧，禁食，严密监测心率、血压、呼吸、尿量及神志变化，烦躁不安者可给予适量镇静剂。2.补充血容量尽快建立静脉通道，立即配血。在配血过程中，可先输葡萄糖盐水，开始
37、输液宜快。紧急情况下遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。下列情况为紧急输血指征：患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压90mmHg（或较基础压下降25%）；血红蛋白70g/L，或红细胞比容25%。3.止血（1）局部止血：胃内注入去甲肾上腺素溶液，在生理盐水灌洗后，通过胃管注入150ml含去甲肾上腺素812mg的生理盐水溶液，停留30min后抽出，每12小时重复1次。冰盐水洗胃，通过胃管用414冰水反复灌洗胃腔而使胃降温，从而使血管收缩、血流量减少，并可使胃分泌和消化受到抑制而达到止血目的。（2）抑酸剂：适用胃溃疡等非静脉曲张破裂大出血，目前常用的有H2受体拮抗剂如西
38、咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等以及质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑等静脉滴注。（3）垂体后叶素：食管胃底静脉曲张破裂时，常用垂体后叶素1020U静脉注射；然后0.20.4U/min持续静脉滴注。止血后逐渐减量至0.1U/min，维持1214小时。（4）生长抑素14肽（施他宁）、8肽生长抑素同类物（奥曲肽）：用于治疗食管、胃底静脉曲张出血，施他宁首次剂量给予250g静脉注射，继以250g/h浓度静脉注射，持续2448小时。奥曲肽，首次100200g静脉滴注，继以2550g/h浓度静脉滴注，连续3648小时。（5）其他：药物治疗无效时，可选用气囊压迫止血、内镜下止血、内镜硬化栓塞疗法等。在大出血期间采
39、用各种非手术治疗不能止血者，可考虑进行外科手术治疗。（二）咯血的处理1.一般处理吸氧，应采取患侧卧位，便于咳出积血、以防窒息。在抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸道的通畅，若有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以便血块排出，采取吸引等措施、尽快挖出口、咽、喉、鼻部血块。2.止血药物（1）垂体后叶素：垂体后叶素5U加入50%葡萄糖注射液40ml中，缓慢静脉推注，之后用10U加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注。亦可选用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、凝血酶等静脉滴注。（2）输血：咯血过多者，根据血红蛋白和血压测定酌情给予少量输血。（3）其他：局部止血大量咯血不止者，可经纤维支气管镜确定出血
40、部位，用浸有稀释的肾上腺素海绵压迫或填塞于出血部位止血。亦可用冷生理盐水灌洗，或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制止血等。必要时可在明确出血部位的情况下考虑肺叶、肺段切除术。（三）特发性血小板减少性紫癜1.糖皮质激素糖皮质激素为首选，常用泼尼松1mg/（kgd），分次或顿服，待血小板正常或接近正常后，逐步减量。2.脾切除应用于正规糖皮质激素治疗无效。糖皮质激素维持量需大于30mg/d。有糖皮质激素使用禁忌证。51Cr扫描脾区放射指数增高。3.免疫抑制剂常用长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、霉酚酸酯和利妥昔单克隆抗体等。（四）过敏性紫癜1.一般治疗（1）应用抗组胺药：盐酸异丙嗪、氯苯那敏、阿司咪
41、唑。（2）应用改善血管通透性药物：维生素C、曲克芦丁等。2.糖皮质激素泼尼松30mg/d，吞服或分次口服，症状控制后缓慢减量。3.其他腹痛较重者可予阿托品或山莨菪碱（6542）口服或皮下注射。案例解析尿血与血淋的鉴别点是（）A.尿色的深浅B.尿中有无红细胞C.是否有排尿疼痛D.是否伴有全身症状E.是否伴有水肿正确答案C答案解析尿血与血淋两者均为血随尿出，以小便时痛与不痛为其鉴别要点，无痛者为血尿，痛者为血淋。治疗吐血肝火犯胃证，应首选的方剂是（）A.桑菊饮B.玉女煎C.清营汤D.龙胆泻肝汤E.泻心汤正确答案D答案解析吐血肝火犯胃证：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数
42、。治法：泻肝清胃，凉血止血。代表方：龙胆泻肝汤加减。患者，男，32岁。皮肤出现青紫斑点5日，伴有鼻衄，口渴，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数。治疗本病首选的方剂是（）A.泻白散B.十灰散C.茜根散D.归脾汤E.黄土汤正确答案B答案解析紫斑血热妄行证：皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数。治法：清热解毒，凉血止血。代表方：十灰散加减。细目三痰饮痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。痰，古通“淡”，是指水一类的可以“淡荡流动”的物质。饮也是指水液，作为致病因素，则是指病理性质的液体。为此，古代所称的“淡饮”、“流饮”，实均指
43、痰饮而言。要点一概述 内经无“痰”之证，而有“饮”、“饮积”之说。如素问经脉别论曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”论述了正常的水液代谢。汉张仲景金匮要略始有“痰饮”名称，并立专篇加以论述，有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。其中狭义的痰饮，则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”的治疗原则，至今仍为临床遵循。杨仁斋所著仁斋直指方首先将饮与痰的概念作了明确的区分，提出饮清稀而痰稠浊。清叶天士总结前人治疗痰饮病的经验，重视脾肾，提出了 “外饮治脾，内饮治肾”的大法。现代医学的渗出性胸膜炎、胸腔积液
44、、慢性胃炎肠梗阻、心力衰竭、肾炎水肿等可参照本节内容辨证论治。要点二病因病机 （一）痰饮的病因1.外感寒湿2.饮食不当3.劳欲所伤（二）痰饮的基本病机及转化正常生理情况下，水液的输布排泄，主要依靠三焦的气化作用和肺、脾、肾的功能活动。三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机。要点三诊断和类证鉴别 （一）四类痰饮的诊断要点痰饮：心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。悬饮：胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。溢饮：身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体。支饮：咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪停于胸肺。（二）类证鉴别1.悬饮与胸痹两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时较
