1、中医内科主治医师考试辅导 专业知识/专业实践能力 第二单元心系疾病细目一心悸心悸是指病人自觉心中悸动，惊慌不安，不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。要点一概述心悸之病名，首见于汉代张仲景的金匮要略和伤寒论，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等，记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。丹溪心法提出心悸的发病“责之虚与痰”，丹溪心法惊悸怔忡：“惊悸者血虚，惊
2、悸有时，从朱砂安神丸”；“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止者，痰因火动。”根据本病的临床特点，各种原因引起的心律失常、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、低血糖、部分神经官能症等，如表现以心悸为主症者，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。要点二病因病机（一）心悸的病因心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等，以致气血阴阳亏损，心神失养，心主不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。1.体虚劳倦2.七情所伤3.感受外邪4.药食不当（二）心悸的基本病机及转化心悸的病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚实之间可
3、以相互夹杂或转化。实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。临床上阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚者易夹水饮、痰湿；气血不足者，易兼气血瘀滞。要点三诊断和类证鉴别（一）心悸的诊断要点1.自觉心中悸动不安，心搏异常，或快，或慢，或忽跳忽止，或跳动过重，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。2.可见数、促、结、代、涩、缓、沉、迟等脉象。3.可伴有胸闷不舒，易激动；心烦寐差；汗出、颤抖、乏力、头晕等症。4.常由情志刺激、劳倦、饮酒、饱食或饥饿等因素而诱发。（二）类证鉴别1.惊悸与怔忡心悸可分为惊悸与怔忡。惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思
4、恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，但病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚、心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常表现为持续心悸，不能自控，活动后加重，病情较重，每属虚证或虚中夹实。不发时亦可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。2.心悸与奔豚奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。难经五十六难云：“发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”，称之为肾积。金匮要略奔豚气病脉证治曰：“奔豚病从少腹起，上冲喉咙，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”故本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。要点四西医相关疾病的诊断与鉴
5、别（一）诊断1.快速性心律失常症状：突感心中急剧跳动，惕惕不安，脉来急数，多数室上性快速心律失常常突然发作并突然终止，呈阵发性。发作时限可由数秒、数分至数日、数周不等，少数慢性房性心动过速发作持续时间较长，有持续数年不终止者。发作可由情绪激动，疲劳或突然用力引起，但亦可能无明显诱因，发作时患者感心悸、胸闷、头晕、乏力、胸痛或紧压感。持续时间长、心室率快者，可发生血流动力学障碍，表现为面色苍白、四肢厥冷、血压降低，偶可晕厥；有的伴恶心呕吐、多尿等。原有器质性心脏病者可使病情加重，如患者原有冠心病、心肌缺血者，可加重心肌缺血诱发心绞痛，甚至心肌梗死；原有脑动脉硬化者，可加重脑缺血，引起一过性失语、
6、偏瘫，甚至脑血栓形成或脑栓塞。（2）体征：心脏听诊，心率多在100250次/分，如同时伴有房室传导阻滞或心房颤动者，心室律可不规则。（3）实验室及其他检查可进行心电图、24小时动态心电图、运动平板心电图、心脏彩超、电解质、T3、T4、TSH检查明确心律失常及原发病。各种快速性心律失常常见的有室上性心动过速、室性心动过速、心房颤动、心房扑动等，其诊断主要依据临床表现结合心电图诊断，各种心电图的特征如下：室上性心动过速：心率快而规则，阵发性室上性心动过速心率多在160220次/分，非阵发性室上性心动过速心率70130次/分；P波形态与窦性不同，出现在QRS波群之后则为房室交界性心动过速；当心率过快
7、时，P波往往与前面的T波重叠，无法辨认，故统称为室上性心动过速；QRS波群形态通常为室上型，如伴有室内差异性传导、束支阻滞或预激症候群，则QRS波群可增宽、畸形；-段与波可无变化，但在发作中-段与波可以倒置，主要是由于频率过快而引起的相对性心肌供血不足。室性心动过速：3个或以上的室早出现QRS波群畸形，时间多达到或超过0.12秒，T波方向与QRS主波方向相反；常没有P波，如有P波，则QRS波与波群之间无固定关系，且P波频率比QRS波频率缓慢；室性心动过速频率大多数为每分钟150220次，室律可略有不齐；偶可发生心室夺获或室性融合波。心房颤动：P波消失，代之以一系列大小不等、形态不同、间隔不等的
8、房颤波（简称为f波），频率为350600次/分，以、aVF尤其是V1、V2导联中较显著；QRS波、T波形态与室上性相同，但伴有室内差异传导时，QRS可增宽畸形；大多数病例，房颤心室率快而不规则，多在每分钟160180次之间，经洋地黄、受体阻滞剂治疗后的心室率可减慢；当心室率极快时，QRS与其前面的T波可以非常接近，以至无法清楚地见到颤动波，此时诊断主要根据心室率完全不规则及QRS与T波形状的变异。心房扑动：P波消失，代之以连续性锯齿样扑动波（或称F波）；各波大小、形态相同，频率规则，为250350次/分；少数心房扑动波其大小、形态及间隔相互之间略有差异，称之为“不纯性心房扑动”；QRS波群及T
9、波均呈正常形态，但偶尔可因室内差异性传导、合并预激症候群，或伴束支传导阻滞，使其增宽并畸形；未经治疗的心房扑动，常呈2：1房室传导，但也有3：1至5：1传导的。2.缓慢性心律失常（1）症状：窦性心动过缓如心率不低于50次/分，一般无症状。心室率0.20秒。度型房室传导阻滞（又称文氏阻滞或莫氏型）：P-R间期逐渐延长；R-R间期相应逐渐缩短，直到P波后无QRS波群出现，如此周而复始。度型房室传导阻滞（莫氏型）：P-R间期恒定不变（可正常或延长），P波突然不能下传而QRS脱落。度房室传导阻滞：窦性P波，P-P间隔一般规律；P波与QRS波群无固定关系；心房速率快于心室率；心室心律由交界区或心室自主起
10、搏点维持。病态窦房结综合征：心律的变化很大，有时出现窦性心动过缓、窦房传导阻滞、有时出现阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤，上述心律交替出现，形成心动过缓-心动过速综合征。持续、严重、有时是突发的窦性心动过缓；发作时可见窦房阻滞或窦性停搏。心动过缓与心动过速交替出现，心动过速可以是阵发性室上速，亦可以是阵发性房颤与房扑。（二）鉴别诊断1.室上性心动过速与窦性心动过速室上性心动过速多在160次/分以上，而窦性心动过速较少超过160次/分。室上性心动过速多突然发作与终止，绝大多数心律规则；而窦性心动过速皆为逐渐起止，且在短期内频率常波动。用兴奋迷走神经的方法，室上速可突然终止或无影响；而窦性
11、心动过速则逐渐减慢。2.生理性窦性心动过缓与病态窦房结综合征运动试验如心率达到90次/分以上者，表示窦房结功能正常。如达不到90次/分，可做阿托品试验，如阿托品试验仍达不到90次/分，则进一步做食道调搏试验，如窦房结恢复时间大于2.0秒或窦房结传导时间大于120毫秒者，则为病态窦房结综合征。要点五辨证论治（一）心悸的辨证要点1.辨虚实心悸者首应分辨虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。平素喜静、动则气惫，面色少华、心痛隐隐多为虚证；心悸伴心中闷痛、刺痛，喘息难卧，舌苔厚腻者多为实证。2.辨病位心悸的病位在心，心脏病变可以导致其他脏腑功能失调或亏损，其他脏腑病变亦可以直接
12、或间接影响及心。故临床亦应分清心脏与它脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急。（二）心悸的治疗原则心悸应分虚实论治。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。同时，由于心悸均有心神不宁的病理特点，故应酌情配合安神宁心或镇心之法。（三）心悸的分证论治1.心虚胆怯证心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，劳则加重。坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，舌苔薄白，脉细略数或细弦。治法：镇惊定志，养心安神。代表方：安神定志丸加减。常用药：龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、五味
13、子等。2.心血不足证心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。治法：补血养心，益气安神。代表方：归脾汤加减。常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香等。3.阴虚火旺证心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉细数。治法：滋阴清火，养心安神。代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。常用药：生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、桔梗等。4.心阳不振证心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷
14、，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。治法：温补心阳，安神定悸。代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。常用药：桂枝、附子、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎等。5.水饮凌心证心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，甚者咳喘，不能平卧；可伴恶心，欲吐，流涎。舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。代表方：苓桂术甘汤加减。常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁等。加减：若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者，当重用温阳利水之品，可以真武汤加减。6.瘀阻心脉证心悸不安，心中憋闷
15、，心痛时作，痛如针刺，面唇紫暗，爪甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。治法：活血化瘀，理气通络。代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎等。7.痰火扰心证心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化痰，宁心安神。代表方：黄连温胆汤加减。常用药：黄连、山栀、竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮、生姜、枳实、远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎等。要点六西医相关疾病的西医治疗（一）快速性心律失常1.室上性心律失常如无明显症状，无需药物治疗。频繁发作
16、，症状明显或伴有器质性心脏病的早搏应治疗病因及诱因并对症治疗，必要时适当选用抗心律失常药物，可酌情选用普罗帕酮、维拉帕米、受体阻滞剂、洋地黄制剂等。2.室性心动过速无器质性心脏病患者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需治疗；有器质性心脏病的非持续性室速应考虑治疗；持续性室速无论有无器质性心脏病均应给予治疗。（1）药物治疗：发作时无显著血流动力学障碍，可酌情选用胺碘酮、利多卡因、受体阻滞剂。（2）同步直流电复律：若伴血流动力学障碍（低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭等）或药物治疗无效时，应迅速电复律。洋地黄中毒引起的室速，不宜电复律，应药物复律。3.房颤（1）急性房颤症状显著者应迅速给予
17、下列治疗：控制快速的心室率；药物或电击复律；房颤转复后，应尽可能维持窦性心律，奎尼丁、胺碘酮等有一定的预防作用。（2）慢性房颤根据房颤发作持续状况给予相应处理：阵发性房颤常能自行终止。当发作频繁或伴随明显症状，可口服普罗帕酮或胺碘酮，以减少发作的次数与持续时间。持续性房颤应给予复律。永久性房颤为慢性房颤经复律与维持窦性心律无效者，治疗旨在控制过快的心室率，首选药物为地高辛，可单独或与受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。（3）发作频繁甚至持久发作，药物治疗无效，心率很快的患者，可考虑施行射频消融术。其他治疗方法还包括外科手术、植入式心房除颤器等。（4）预防栓塞并发症：既往有栓塞史、严重瓣膜病（二尖瓣狭窄）
18、、高血压、糖尿病、左心房扩大、冠状动脉粥样硬化性心脏病者及老年患者等高危患者应长期采用华法林抗凝治疗。（二）缓慢性心律失常度及度型房室传导阻滞心室率不太慢者无需治疗。度型及度房室传导阻滞、病窦综合征患者出现血流动力学障碍甚至晕厥或发生阿斯综合征应予以药物治疗。药物疗效不佳、症状明显，心率缓慢者，应及早给予安装永久性心脏起搏器治疗。心悸的辨证，应首辨的要点是（）A.虚实B.寒热C.表里D.脉象变化E.外感内伤正确答案A答案解析心悸者首应分辨虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。李某，女，40岁。平素胆小易惊，两日前因受惊吓而心悸不宁，坐卧不安，不寐多梦，恶闻声响，食少纳呆
19、，苔薄白，脉细弦。其治疗应首选的方剂是（）A.安神定志丸B.归脾汤C.甘麦大枣汤D.黄连温胆汤E.酸枣仁汤正确答案A答案解析心虚胆怯证表现：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，劳则加重。坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，舌苔薄白，脉细略数或细弦。治法：镇惊定志，养心安神。代表方：安神定志丸加减。细目二胸痹（附：真心痛）胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则疼痛如刺、如灼、如绞，严重者心痛彻背，背痛彻心。要点一概述灵枢厥病把心痛严重，并迅速造成死亡者，称为“真心痛”，谓：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”汉代张仲
20、景金匮要略正式提出“胸痹”的名称，把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。在治疗上，根据不同证候，制定了栝蒌薤白白酒汤等方剂，以取温通散寒，宣痹化湿之效，体现了辨证论治的特点。时方歌括以丹参饮治心腹诸痛，医林改错以血府逐瘀汤治胸痹心痛，为治疗胸痹开辟了广阔的途径。现代医学的冠心病心绞痛、冠心病心肌梗死等病证，可参照本篇辨证论治。要点二病因病机（一）胸痹的病因1.寒邪内侵2.饮食失调3.情志失节4.劳倦内伤5.年迈体虚（二）胸痹的基本病机及转化胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。其临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、气阴两
21、虚及阳气虚衰；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病，如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。要点三诊断和类证鉴别（一）胸痹的诊断1.胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区突发憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性，一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解。2.常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生猝死。3.多见于中年以上，常因情绪波动、劳累过度、饱食之后或气候变化而诱发，亦有无明显诱因或安静时发病者。（二）类证鉴别1.胸痹与悬饮悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹为当胸闷痛，
22、并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。2.胸痹与胃脘痛胸痹之不典型者可表现为胃脘部剧痛，故易混淆。但胸痹以闷痛、绞痛为主，为时较短，虽可与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有嗳气、呃逆、嘈杂、泛吐酸水或清涎等胃部症状。3.胸痹与真心痛真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足清至节、脉微或结代等的危重急症。要点四西医相关疾病的诊断与
23、鉴别（一）诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它与冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病。近年提出的急性冠脉综合征是一组综合病征，包括不稳定型心绞痛、非S-T段抬高型心肌梗死和S-T段抬高型心肌梗死。它们共同的病理基础是不稳定的粥样斑块发生各种变化，如斑块内出血使其迅速增大或斑块纤维帽破裂，局部血小板激活聚集形成血栓，血管发生痉挛等引起冠脉不完全或完全性阻塞，此时患者发生严重的胸痛等表现，需紧急处理。目前根据冠心病临床特点将其分为五种类型：无症状心肌缺血型；心绞痛型；心肌梗死型；缺血性心肌病型；猝死型。心
24、绞痛（1）症状稳定型心绞痛：胸痛多发生在胸骨体上段或中段后方，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈及下颌部。体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷等可诱发胸痛。胸痛常为压迫、憋闷、紧缩感。历时短暂，一般为35min，很少超过15min。去除诱因和（或）舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛胸部绞痛的性质与稳定型心绞痛相似，通常程度重、持续时间更长可达30min。出现静息和夜间心绞痛，可伴有出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。含服硝酸甘油不能完全缓解。也有症状不典型者。（2）体征：发作时常有心率增快、血压升高、皮肤湿冷、出汗等。有时可出现第四心音或第三心音奔马律；暂时性心尖
25、部收缩期杂音，第二心音分裂及交替脉。（3）实验室及其他检查：心电图表现：约有半数心绞痛患者，在未发作时的ECG正常，部分患者可有S-T段下移和（或）T波倒置，各种早搏、房室或束支传导阻滞等心律失常。运动负荷试验、动态心电图或心绞痛发作时心电图的记录，大部分可有特征性的缺血图形；变异型心绞痛发作时则相关导联S-T段呈弓背向上抬高，发作过后数分钟内逐渐恢复。冠状动脉造影对冠心病具有确诊价值。可使左、右冠状动脉及其主要分支清楚地显影，可发现狭窄性病变的部位并估计其程度，管腔直径狭窄70%75%。以上会严重影响血供，50%70%者也具有一定意义。超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常， 冠状动脉内超
26、声显像可显示血管壁的粥样硬化病变。（二）鉴别诊断1.心绞痛与急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联S-T段抬高，并有病理性Q波。实验室检查示血清心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白、肌钙蛋白T等增高。2.心绞痛与其他疾病引起的心绞痛严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等病均可引起心绞痛，可根据其他临床表现进行鉴别。其中X综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠状动脉造影呈阴性且无冠状动脉痉挛，预后良好
27、，被认为是冠状动脉系统毛细血管功能不良所致。3.心绞痛与肋间神经痛肋间神经痛的疼痛常累及12个肋间，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，局部有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，含服硝酸甘油无效。结合心电图等相关检查故不难与心绞痛鉴别。要点五辨证论治（一）胸痹的辨证要点1.辨标本虚实胸痹总属本虚标实之证，辨证首先辨别虚实，分清标本。标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同，本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。标实者：闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞；胸部窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数者，多属痰浊；胸痛如绞，遇寒则发，或得
28、冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡荅白，脉细，为寒凝心脉所致；刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩，由心脉瘀滞所致。本虚者：心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌，气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者，多属心气不足；若绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细，则为心阳不振；隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数，则属气阴两虚表现。2.辨病情轻重疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者多轻；持续时间长，反复发作者多重；若持续数小时甚至数日不休者常为重症或危候。疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺症；服药后难以缓解者常为危候。（二）胸痹的治疗原则基于本病病机
29、为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点。其治疗原则应先治其标，后治其本，先从祛邪入手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉治法；本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。（三）胸痹的分证论治1.心血瘀阻证心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。治法：活血化瘀，通脉止痛。代表
30、方：血府逐瘀汤加减。常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、生地、降香、郁金等。加减：气虚血瘀，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代者，用人参养营汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芪等益气祛瘀之品；猝然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等。2.气滞心胸证心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，舌苔薄或薄腻，脉细弦。治法：疏肝理气，活血通络。代表方：柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍等。加减：若胸闷心痛明显，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用；气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红
31、苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散；便秘严重者加当归芦荟丸以泻郁火。3.痰浊闭阻证胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，舌苔浊腻或白滑，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。代表方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。常用药：瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实等。加减：若痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血。4.寒凝心脉证猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，舌苔薄白，脉沉紧或沉细。治法
32、：辛温散寒，宣通心阳。代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。常用药：桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣等。加减：若胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者为阴寒极盛之胸痹重症，当用温通散寒之法，予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等；若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸。5.气阴两虚证心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚。伴倦怠乏力，声息低微，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，舌苔薄白，脉虚细缓或结代。治法：益气养阴，活血通脉。代表方：生脉散合人参养荣汤加减。常用药：人参、黄芪、炙甘草、肉桂、麦冬、玉竹、五味子、丹参、当归等。
33、6.心肾阴虚证心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。治法：滋阴清火，养心和络。代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。常用药：生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归、芍药、阿胶等。加减：若阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤；若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮。7.心肾阳虚证心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。治法：温补阳气，振奋心阳。代表方：参附汤合右归饮加减。常用药：
34、人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂等。加减：若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮；若阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤。要点六西医相关疾病的西医治疗（一）稳定型心绞痛1.发作时的治疗目的为迅速终止发作。（1）休息、吸氧。（2）药物治疗：主要使用硝酸酯制剂，具有扩张冠脉，降低阻力，增加冠脉循环血流量，扩张周围血管，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷，减低心肌耗氧量等作用。硝酸甘油0.5mg，舌下含化，12min起效，0.5小时后消失；必要时可重复使用，容易迅速耐药，停用
35、10小时以上可恢复。硝酸异山梨酯（消心痛）510mg，舌下含化，23min起效，作用维持23小时。亚硝酸异戊酯为极易气化的液体，每安瓿0.2ml，用时以手帕包裹敲碎立即自鼻吸入，约1015秒起效，数分钟消失。对于变异型心绞痛可立即舌下含化硝苯地平510mg，也可与硝酸甘油合用。严重者可以静脉泵入硝酸甘油每日10mg，或单硝酸异山梨酯每日60mg。2.缓解期的治疗目的为防止复发，改善冠脉循环。（1）硝酸酯制剂：硝酸异山梨酯520mg，每天3次；单硝酸异山梨酯2040mg，每天23次；硝酸酯类尚有静脉滴注、口腔和皮肤喷雾剂、皮肤贴片等制剂。（2）受体阻滞剂：阻断拟交感胺类对心脏受体的作用，减慢心率
36、，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作。使非缺血的心肌区小动脉收缩，故增加缺血区的血流量，改善心肌代谢，抑制血小板聚集。与硝酸酯类有协同作用。常用制剂：普萘洛尔（心得安）10mg，每天23次，逐步加量至100mg/天美托洛尔2550mg，每天3次；比索洛尔5mg，每天1次。（3）钙拮抗剂：抑制钙离子进入细胞内，因而抑制心肌收缩，减少氧耗；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；降低血黏度。常用制剂：维拉帕米80mg，每天3次；或缓释剂240mg，每天1次。硝苯地平1020mg，每天3次；其缓释剂2040mg，每天12次。地尔硫卓3060mg，每天3次；
37、其缓释剂4590mg，每天2次。（4）其他：心绞痛发作时血液多呈高凝状态，多种凝血因子及血小板活化因子被激活，因此，需使用抗凝药物。常用：抗血小板聚集药物，阿司匹林50100mg，每天1次口服；双嘧达莫2550mg，每天34次口服；氯吡格雷75mg，每天1次口服；或肝素钠100200mg静脉滴注，每天1次；或肝素钙7500U皮下注射，每天23次；或低分子肝素0.30.4ml皮下注射，每天2次。（5）外科治疗：冠状动脉内支架安置术、冠状动脉搭桥术等。（二）不稳定心绞痛患者应住院，并立即开始抗心肌缺血治疗1.卧床休息，心电监测。发作期应吸氧，使监测血氧饱和度在90%以上。必要时予以小剂量镇静剂和抗
38、焦虑药物。2.硝酸酯类药物静滴可首选，如无禁忌证应及早开始应用受体阻滞剂，钙拮抗剂可作为次选药物，但治疗变异型心绞痛则疗效最佳。3.抗血栓药物。4.抗血小板凝集药物。5.其他：有条件的医院应行急诊冠脉造影，选择恰当的介入治疗或外科手术治疗。附：真心痛真心痛是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。如灵枢厥病谓：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”本虚是发病基础，发病条件是标实。如寒凝气滞，血瘀痰浊，闭阻心脉，心脉不通，出现心胸疼痛（心绞痛），严重者部分心脉突然闭塞，气血运行中断，可见心胸猝然大痛，而
39、发为真心痛（心肌梗死）。若心气不足，运血无力，心脉瘀阻，心血亏虚，气血运行不利，可见心动择，脉结代（心律失常）；若心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可出现心悸、水肿、喘促（心力衰竭），或亡阳厥脱，亡阴厥脱（心源性休克），或阴阳俱脱，最后导致阴阳离决。总之，本病其位在心，其本在肾，总的病机为本虚标实，而在急性期则以标实为主。 心痛是真心痛最早出现、最为突出的症状，其疼痛剧烈，难以忍受，且范围广泛，持续时间长久，患者常有恐惧、濒死感。因此，在发作期必须选用有速效止痛作用之药物，以迅速缓解心痛症状。疼痛缓解后予以辨证施治，常以补气活血、温阳通脉为法，可与胸痹辨证互参。心痛发作时应用宽胸气雾剂口腔喷雾
40、给药，或舌下含化复方丹参滴丸，或速效救心丸，或麝香保心丸，缓解疼痛，并合理护理：卧床休息，低流量给氧，保持情绪稳定，大便通畅等。必要时采用中西医结合治疗。（一）真心痛的辨证治疗1.气虚血瘀证心胸刺痛，胸部闷窒，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力。 治法：益气活血，通脉止痛。代表方：保元汤合血府逐瘀汤加减。常用药：人参、黄芪、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、丹参、柴胡、枳壳、桔梗、甘草等。 2.寒凝心脉证胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，舌苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。治法：温补心阳，散寒通脉。代表方：当归四逆汤
41、加味。常用药：当归、芍药、桂枝、附子、细辛、人参、甘草、通草、三七、丹参等。加减：痛剧急予苏合香丸之类。3.正虚阳脱证心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒尿遗，脉疾数无力或脉微欲绝。治法：回阳救逆，益气固脱。代表方：四逆加人参汤加减。 加减：若阴竭阳亡，可合生脉散，并可急用独参汤灌胃或鼻饲，或参附注射液50ml，不加稀释直接推注，每15min次，直至阳气回复，四肢转暖，改用参附注射液100ml继续滴注，待病情稳定后，改用参附注射液100ml加入5%或10%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，直至病情缓解。真心
42、痛系由于心脉阻塞心脏相应部位所致，由于阻塞部位和程度的不同，表现不同的临床症状。在治疗上除上述辨证施治外，尚可行辨病治疗，可选用丹参注射液、血栓通注射液、川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、红花注射液等活血中药静脉点滴，具有一定程度的活血抗凝作用，并可扩张冠状动脉，对真心痛的恢复也起着重要作用。（二）相关西医疾病的诊断与治疗1.急性心肌梗死的诊断（1）症状1）胸部疼痛：疼痛为最早出现和最突出的症状，部位、性质与心绞痛相似，程度更剧烈，持续时间更长，可达数小时或数天，多无诱因，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。患者常有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感，少数无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛
43、性质和部位不典型，疼痛可位于上腹部，易被误认为急腹症。2）心律失常：多发生于起病12周内，在24小时内最多见。以室性心律失常最多，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。 3）低血压和休克：疼痛时可有血压下降，若疼痛缓解后而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少，神志迟钝，甚至昏厥者，则为心源性休克。4）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，部分右心室心肌梗死开始即可出现右心衰竭。5）其他症状：疼痛剧烈时，常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛和肠胀气。多数患者发病后2448小时出现发热，程度与梗死范围呈正相关，体温一般在38左右，持续约1周。（2）体征：心脏浊音界可轻
44、至中度增大；心率可增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音及第三心音奔马律；10%20%的患者第23天出现心包摩擦音，为反应性纤维蛋白性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致；可有各种心律失常。血压早期可增高，以后几乎均降低。其他有与心律失常、休克或心力衰竭有关的体征。（3）实验室及其他检查1）心电图：特征性改变：急性Q波性心肌梗死：宽而深的Q波（病理性Q波）或QS波，一般指Q波时间大于0.04秒，深度大于同导联R波的1/4。S-T段抬高呈弓背向上型；T波倒置，往往宽而深，两支对称。急性非Q波性心肌梗死：无病理性Q波，有普遍性S-T段压低
