1、右侧基底节区脑出血的教学查房 绪 论 脑出血护理问题病史护理措施健康指导病因临床表现病 史病史:患者,女性,66岁,邵爱荣,于2013年10月8日上午进食早餐后,无明显诱因感头晕,头部轻微胀痛,并感全身乏力,尤以左侧为主,自行休息后症状无缓解,于当日下午8点左右行头颅CT示;右侧基底节区脑出血,收住我科后给予对症治疗。脑出血概述一、定义脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20%30,本病好发于5065岁,男女发病率相近,年青人患高血压可并发脑出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。病 因1.高血压并发细小动脉硬化2.颅内动
2、脉瘤3.脑动脉畸形4.其他:脑动脉炎、脑底异常血管网症病(白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血有病等)、抗凝及溶栓治疗,淀粉样血管病。临床表现 多数有高血压、头痛病史,寒冷季节发病率高。多在体力活动或精神激动时发病。急性期表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时血压升高170/110 mmHg(23.9/14.6kPa)以上,多数患者脑膜刺激征呈阳性,瞳孔常有双侧不等大,眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫,两眼出血侧偏斜,破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、瞳孔缩小或扩大。由于出血部位和出血量的不同,
3、临床表现各异。辅助检查 1.血液检查:可有白细胞计数增高,重症脑出血急性期白细胞增高明显。血尿素氮和血糖增高,凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍 2.影像学检查:CT检查:是临床确诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿,为圆形或卵圆形均匀高密度区,边界清楚,可显示血肿部位、大小、形态,是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等,有助于确诊及指导治疗。辅助检查MRI检查:急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT,对脑干出血优于CT,病程45 w后不能辨认脑出血时,MRI仍可明确分辨,故可区别陈旧性脑出血和脑梗死;可显示血管畸形的流空现象。MRI
4、较CT 更易发现血管畸形,血管瘤及肿瘤等出血原因。辅助检查数字减影脑血管造影(DSA):怀疑脑血管畸形,Moyamaya病、血管炎等可行DSA检查,尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因,预防复发。3.腰椎穿刺检查:脑出血不宜行腰椎穿刺,以免诱发脑疝。如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血,可谨慎进行。治 疗要点要点.脑出血急性期治疗原则是:安静卧床,脱水降颅压,防治继续出血,加强护理,防治并发症,以挽救生命,降低死亡率,残疾率,减少复发。1.急性期尤其是发病后24-48小时内应避免搬动。卧床休息2-4周,保持病室安静,减少探视,避免情绪激动。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征,注意瞳孔和意
5、识变化。保持呼吸道通畅,改善脑缺氧,及时清理呼吸道分泌物,吸痰,头部抬高30度并偏向一侧,间断给氧,痰多不易吸出时立即气管切开。治 疗 2.保持水、电解质平衡和营养。有意识障碍,消化道出血宜禁食24-48小时,病后每日入液量可按前一日尿量500 ml计算,如有高热、多汗、呕吐、腹泻,适当增加入液量,维持中心静脉压512 cmH20防止低钠血症,以免加重脑水肿。调整血糖,维持血糖在6-9MMOL/L之间。明显头痛或过度烦躁不安者,可酌情给予镇静止痛剂,。便秘者可使用缓泻剂。治 疗3.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿在48 h达高峰,35 d后逐渐消退,可持续23 w或更长。脑水肿可使颅内压
6、增高,并致脑疝形成,是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素,可采取下列措施降颅内压:(1)头部降温(2)适度换气:利用人工呼吸给氧,降低动脉血二氧化碳分压。(3)脱水剂:甘露醇,甘油果糖,或加速尿交替使用,激素或人血白蛋白。治 疗4.控制高血压,根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105 mmHg以内可观察而不用降压药,180/105 mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。治 疗5.防治再出血:仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时,常用的有EACA,氨甲苯酸,巴曲酶等。应激性溃疡导致消化道出血时,西咪替丁,奥美拉唑等静滴,对预防和控制消化道出血有较好的效果
7、。治疗6.手术治疗。A。外科手术的目的主要在于清除血肿,降颅内压,使受压的神经元有恢复的可能,防止和减轻出血后一系列继发性病理变化,打破危及生命的恶性循环。B手术时机;早期或超早期6小时内手术,对于解除高颅内压,减轻血肿对周围脑组织的压迫,提高治愈率及生存质量是非常重要的。手术适应症:A出血部位:浅部出血要优先考虑手术,如皮层下,壳核(外囊)及小脑出血。B.出血量:通常大脑半球出血量大于50ML,小脑出血大于10ML既有手术指征。治疗 C.意识障碍:神志清醒的患者多不考虑手术,发病后意识障碍轻微,其后缓慢加深,就诊时意识中度障碍者,应积极手术治疗,D.其它:年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血
8、压过 高,大于或等200/120MMHG,眼底出血,病前有心肺肾等严重疾患者,脑疝晚期,双侧瞳孔散大这及脑干出血者多不适于手术。护理问题1.头痛:与血液刺激或颅内压增高有关2.焦虑、紧张:与突然发病缺乏自理能力及相关疾病知识有关3.生活自理缺陷:与肢体偏瘫有关4.皮肤完整性受损:长期卧床5.潜在并发症:尿路感染6.潜在并发症:便秘有关护理措施1 基础护理:a绝对卧床休息,采取头部抬高 15-30,促静脉回流,降低颅内 压,减轻脑水肿 b保持病室安静,空气流通;c对躁动不安的患者给予约束带约束,床旁加护床栏,必要时根据医嘱给予镇静剂。d保持床铺平整 清洁,按时翻身、干燥、拍背,一般每 2小时 1
9、 次,必要时每 1 小时 1 次,预防压疮和肺部感染。e保持肢体功能位,尽早对瘫痪肢体给予被动活动。护理措施 f高热、昏迷和鼻饲患者,做好患者的皮肤护理、心理护理,口腔护理及生活护理,并保持大便通畅,预防并发症。g体温过高(38.5)应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等,以降低脑代谢,缓解脑缺氧,减轻脑损害。护理措施2 严密观察生命体征变化:因脑室再出血一般发生在术后 1-2d,故要经常呼唤病人以了解意识状态。意识,瞳孔的变化往往早于生命体征的变化。意识障碍加重说明颅内压增高明显,头痛为颅内压增高最早期常见的症状。颅内压增高的患者常在体位改变时出现典型的喷射性呕吐。同时持续监测血
10、压脉搏,呼吸定时测量血氧饱和度,如发现异常及时报告医生并做好抢救准备。健康指导 1、疾病知识和康复指导2、合理饮食进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食,改变不良的饮食习惯,多吃新鲜蔬菜水果、谷类、鱼类和豆类,戒烟限酒。3、日常生活指导 改变不良的生活方式,适当运动合理休息和娱乐,日常生活不要依赖家人,尽量做力所能及的家务病人起床、起坐或低头系鞋带等体位变换动作宜缓慢,洗澡时间不宜过长气候变化时注意保暖防止感冒。健康指导4、避免诱因 指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因素,如保持情绪稳定和心理平衡,避免过分愤怒、焦虑、恐慌、悲哀等不良心理和惊吓等刺激,建立健康的生活方式,保证充足的睡眠,避免体力或脑部过度劳累和突然用力过猛,避免用力排便5、控制高血压 遵医嘱正确服用降压药物,维持血压稳定,减少血压波动对血管的损害。
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