1、右侧基底节区脑出血的教学查房 绪 论 脑出血护理问题病史护理措施健康指导病因临床表现病 史病史：患者，女性，66岁，邵爱荣，于2013年10月8日上午进食早餐后，无明显诱因感头晕，头部轻微胀痛，并感全身乏力，尤以左侧为主，自行休息后症状无缓解，于当日下午8点左右行头颅CT示；右侧基底节区脑出血，收住我科后给予对症治疗。脑出血概述一、定义脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20%30，本病好发于5065岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。病 因1.高血压并发细小动脉硬化2.颅内动
2、脉瘤3.脑动脉畸形4.其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血有病等）、抗凝及溶栓治疗，淀粉样血管病。临床表现 多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。多在体力活动或精神激动时发病。急性期表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时血压升高170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、瞳孔缩小或扩大。由于出血部位和出血量的不同，
3、临床表现各异。辅助检查 1.血液检查：可有白细胞计数增高，重症脑出血急性期白细胞增高明显。血尿素氮和血糖增高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍 2.影像学检查：CT检查：是临床确诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。辅助检查MRI检查：急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程45 w后不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象。MRI
4、较CT 更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。辅助检查数字减影脑血管造影（DSA）：怀疑脑血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。3.腰椎穿刺检查：脑出血不宜行腰椎穿刺，以免诱发脑疝。如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。治 疗要点要点.脑出血急性期治疗原则是：安静卧床，脱水降颅压，防治继续出血，加强护理，防治并发症，以挽救生命，降低死亡率，残疾率，减少复发。1.急性期尤其是发病后24-48小时内应避免搬动。卧床休息2-4周，保持病室安静，减少探视，避免情绪激动。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意
5、识变化。保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，间断给氧，痰多不易吸出时立即气管切开。治 疗 2.保持水、电解质平衡和营养。有意识障碍，消化道出血宜禁食24-48小时，病后每日入液量可按前一日尿量500 ml计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压512 cmH20防止低钠血症，以免加重脑水肿。调整血糖，维持血糖在6-9MMOL/L之间。明显头痛或过度烦躁不安者，可酌情给予镇静止痛剂，。便秘者可使用缓泻剂。治 疗3.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿在48 h达高峰，35 d后逐渐消退，可持续23 w或更长。脑水肿可使颅内压
6、增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，可采取下列措施降颅内压：（1）头部降温（2）适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。（3）脱水剂：甘露醇,甘油果糖,或加速尿交替使用，激素或人血白蛋白。治 疗4.控制高血压，根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105 mmHg以内可观察而不用降压药，180/105 mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。治 疗5.防治再出血：仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，常用的有EACA,氨甲苯酸，巴曲酶等。应激性溃疡导致消化道出血时，西咪替丁，奥美拉唑等静滴，对预防和控制消化道出血有较好的效果
7、。治疗6.手术治疗。A。外科手术的目的主要在于清除血肿，降颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。B手术时机;早期或超早期6小时内手术，对于解除高颅内压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的。手术适应症:A出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下，壳核（外囊）及小脑出血。B.出血量：通常大脑半球出血量大于50ML，小脑出血大于10ML既有手术指征。治疗 C.意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗，D.其它：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血
8、压过 高，大于或等200/120MMHG，眼底出血，病前有心肺肾等严重疾患者，脑疝晚期，双侧瞳孔散大这及脑干出血者多不适于手术。护理问题1.头痛：与血液刺激或颅内压增高有关2.焦虑、紧张：与突然发病缺乏自理能力及相关疾病知识有关3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关4.皮肤完整性受损：长期卧床5.潜在并发症：尿路感染6.潜在并发症：便秘有关护理措施1 基础护理：a绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30，促静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿 b保持病室安静，空气流通；c对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。d保持床铺平整 清洁，按时翻身、干燥、拍背，一般每 2小时 1
9、 次，必要时每 1 小时 1 次，预防压疮和肺部感染。e保持肢体功能位，尽早对瘫痪肢体给予被动活动。护理措施 f高热、昏迷和鼻饲患者，做好患者的皮肤护理、心理护理，口腔护理及生活护理，并保持大便通畅，预防并发症。g体温过高（38.5）应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。护理措施2 严密观察生命体征变化：因脑室再出血一般发生在术后 1-2d，故要经常呼唤病人以了解意识状态。意识，瞳孔的变化往往早于生命体征的变化。意识障碍加重说明颅内压增高明显，头痛为颅内压增高最早期常见的症状。颅内压增高的患者常在体位改变时出现典型的喷射性呕吐。同时持续监测血
10、压脉搏，呼吸定时测量血氧饱和度，如发现异常及时报告医生并做好抢救准备。健康指导 1、疾病知识和康复指导2、合理饮食进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜水果、谷类、鱼类和豆类，戒烟限酒。3、日常生活指导 改变不良的生活方式，适当运动合理休息和娱乐，日常生活不要依赖家人，尽量做力所能及的家务病人起床、起坐或低头系鞋带等体位变换动作宜缓慢，洗澡时间不宜过长气候变化时注意保暖防止感冒。健康指导4、避免诱因 指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因素，如保持情绪稳定和心理平衡，避免过分愤怒、焦虑、恐慌、悲哀等不良心理和惊吓等刺激，建立健康的生活方式，保证充足的睡眠，避免体力或脑部过度劳累和突然用力过猛，避免用力排便5、控制高血压 遵医嘱正确服用降压药物，维持血压稳定，减少血压波动对血管的损害。
