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感染性心内膜炎病例课件.ppt

1、感染性心内膜炎叶萍仙 傅路红 李光军金华广福医院心内科 一般情况 女性,59岁 反复不规则发热8月 现病史 8月前无明显诱因下开始反复不规则发热,体温38-39摄氏度,服用阿莫西林3-7天即能退热。伴肌肉酸痛,偶见皮肤淤斑。现病史 5个月前因发热到某医院就诊 查CRP,血沉升高 心脏超声提示“主动脉瓣换瓣术后,机械瓣功能正常,主动脉窦部瘤样扩张”。诊为“上呼吸道感染”,行抗炎治疗一周。现病史 2个月前出现右下肢酸痛,行走困难至本院 心脏听诊主瓣区闻及2/6SM,向左下传导,心尖区闻及2-3/6SM,粗糙,向左腋下传导。拟诊“亚急性感染性心内膜炎?风湿热?”收住院 现病史 当时两次血培养均阴性

2、心超:主动脉瓣换瓣术后,主动脉根部扩张,二尖瓣前叶轻度脱垂伴反流,未见赘生物形成。免疫学指标正常,ASO阴性,RF阴性,自身抗体阴性 联合应用阿洛西林及丁胺卡那一周,肌肉酸痛好转,患者要求自动出院。出院诊断“亚急性感染性心内膜炎?”现病史 出院后仍反复发热 两周前因发热伴胸闷、心悸再次就诊本院既往史 12年前体检心脏超声检查发现主动脉根部扩张,主动脉窦瘤,06年3月24日行主动脉瓣置换术 1年前发现血糖升高,口服格华止降糖,血糖控制良好。体格检查 血压130/70mmHg,HR75次/min,颈静脉无怒张,心界不大,心律齐,机械瓣心音,心尖部闻及3+/6SM,粗糙,向左腋下及左背部传导,较原先

3、听诊时略增强,主瓣区闻及2/6SM,性质及强度都未变,两肺呼吸音清,肝脾肋下未及,双下肢没有浮肿,双足背动脉搏动对称、良好。四肢关节无红肿,全身皮肤未见淤斑、淤点及结节,未见搏动性包块。神经系统检查阴性。实验室检查 二次血培养:肠球菌 药敏:对青霉素、万古霉素敏感,环丙沙星敏感,氯霉素敏感 CBC:白细胞总数及中性粒细胞均正常,血小板计数正常,HGB:91.0-98.0g/L。抗“0”阴性;RF阴性 超敏CRP:6.5mg/L50mg/L 血沉升高:92mm/h22mm/h 实验室检查实验室检查 多次检测肝肾功能、电解质均正常 多次凝血功能检查INR2.00-2.58,D二聚体不高。尿常规正常

4、,尿微量白蛋白及24H尿蛋白定量均正常范围。实验室检查 甲状腺功能正常。Ig正常,补体C3、C4正常 自身抗体20项均阴性。辅助检查心超 08-1-24:主动脉瓣换瓣术后,机械瓣功能正常,主动脉窦部瘤样扩张,左室舒张功能下降。08-3-11:主动脉瓣换瓣术后,主动脉根部扩张,二尖瓣前叶轻度脱垂伴反流(轻度+),未见明显赘生物形成。08-6-522:主动脉瓣换瓣术后,启闭尚可,可见0.3cm强光点,主动脉根部明显增宽,二尖瓣前、后叶分别见1.1-0.8cm、0.9-0.8cm大小的高回声斑(赘生物可能大),二尖瓣前-后叶轻度脱垂伴中度关闭不全。各房室大小正常。辅助检查 腹部超声:肝胆胰脾肾均未见

5、明显异常。胸片:主动脉瓣换瓣术后改变,右上肺少许陈旧性病灶。颅脑CT:未见明显异常。多次心电图及动态心电图仅偶见房室早搏,未见明显ST-T改变。诊断 亚急性感染性心内膜炎 二尖瓣脱垂伴关闭不全 主动脉窦瘤 主动脉瓣置换术后 2型糖尿病治疗经过 08-5-14后开始联合静脉应用青霉素类及喹诺酮类抗生素6周,万古霉素2周 正规应用抗生素治疗后,体温一直正常 心脏杂音持续存在,无明显变化,心功能良好。未出现典型赘生物脱落栓塞征象 治疗经过 抗炎治疗6周后下肢两处皮肤出现痛性瘀斑 既往有类似症状 偶尔感头晕,有时呈醉酒样感觉 头颅CT正常 建议进一步手术换瓣治疗 08年7月1日前往上海胸科医院准备接受

6、手术治疗治疗经过治疗经过 次日出现剧烈头痛 CT检查提示右脑额叶大片脑溢血 出血后第2天死亡。脑溢血发生考虑跟神经系统并发症“细菌性脑血管瘤”破裂有关。体会 长期发热得不到正确诊断,延误诊断治疗是导致不良预后的主要因素 误诊原因 早期临床表现不典型 血培养阳性率低 对疾病认识不足体会 食道超声有助于赘生物的检出 普通超声对赘生物的检出率仅达20%30%食道超声探测的敏感性可达85%95%体会 要提高对本病的认识 发热时常反复,尤存在瓣膜杂音者,应警惕本病存在;对有明确易患因素伴原因不明发热一周以上,有进行性贫血、乏力、脾肿大;不明原因肌痛、血尿,皮肤淤点、淤斑及发生各种栓塞现象者,更应高度怀疑本病可能 讨论 抗生素治疗方案 手术时机

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