1、感染性心内膜炎叶萍仙 傅路红 李光军金华广福医院心内科 一般情况 女性，59岁 反复不规则发热8月 现病史 8月前无明显诱因下开始反复不规则发热，体温38-39摄氏度，服用阿莫西林3-7天即能退热。伴肌肉酸痛，偶见皮肤淤斑。现病史 5个月前因发热到某医院就诊 查CRP，血沉升高 心脏超声提示“主动脉瓣换瓣术后，机械瓣功能正常，主动脉窦部瘤样扩张”。诊为“上呼吸道感染”，行抗炎治疗一周。现病史 2个月前出现右下肢酸痛，行走困难至本院 心脏听诊主瓣区闻及2/6SM，向左下传导，心尖区闻及2-3/6SM，粗糙，向左腋下传导。拟诊“亚急性感染性心内膜炎？风湿热？”收住院 现病史 当时两次血培养均阴性
2、心超：主动脉瓣换瓣术后，主动脉根部扩张，二尖瓣前叶轻度脱垂伴反流，未见赘生物形成。免疫学指标正常，ASO阴性，RF阴性，自身抗体阴性 联合应用阿洛西林及丁胺卡那一周，肌肉酸痛好转，患者要求自动出院。出院诊断“亚急性感染性心内膜炎？”现病史 出院后仍反复发热 两周前因发热伴胸闷、心悸再次就诊本院既往史 12年前体检心脏超声检查发现主动脉根部扩张，主动脉窦瘤，06年3月24日行主动脉瓣置换术 1年前发现血糖升高，口服格华止降糖，血糖控制良好。体格检查 血压130/70mmHg，HR75次/min，颈静脉无怒张，心界不大，心律齐，机械瓣心音，心尖部闻及3+/6SM，粗糙，向左腋下及左背部传导，较原先
3、听诊时略增强，主瓣区闻及2/6SM，性质及强度都未变，两肺呼吸音清，肝脾肋下未及，双下肢没有浮肿，双足背动脉搏动对称、良好。四肢关节无红肿，全身皮肤未见淤斑、淤点及结节，未见搏动性包块。神经系统检查阴性。实验室检查 二次血培养：肠球菌 药敏：对青霉素、万古霉素敏感，环丙沙星敏感，氯霉素敏感 CBC:白细胞总数及中性粒细胞均正常，血小板计数正常，HGB：91.0-98.0g/L。抗“0”阴性；RF阴性 超敏CRP：6.5mg/L50mg/L 血沉升高：92mm/h22mm/h 实验室检查实验室检查 多次检测肝肾功能、电解质均正常 多次凝血功能检查INR2.00-2.58，D二聚体不高。尿常规正常
4、，尿微量白蛋白及24H尿蛋白定量均正常范围。实验室检查 甲状腺功能正常。Ig正常，补体C3、C4正常 自身抗体20项均阴性。辅助检查心超 08-1-24：主动脉瓣换瓣术后，机械瓣功能正常，主动脉窦部瘤样扩张，左室舒张功能下降。08-3-11：主动脉瓣换瓣术后，主动脉根部扩张，二尖瓣前叶轻度脱垂伴反流（轻度+），未见明显赘生物形成。08-6-522：主动脉瓣换瓣术后，启闭尚可，可见0.3cm强光点，主动脉根部明显增宽，二尖瓣前、后叶分别见1.1-0.8cm、0.9-0.8cm大小的高回声斑（赘生物可能大），二尖瓣前-后叶轻度脱垂伴中度关闭不全。各房室大小正常。辅助检查 腹部超声：肝胆胰脾肾均未见
5、明显异常。胸片：主动脉瓣换瓣术后改变，右上肺少许陈旧性病灶。颅脑CT：未见明显异常。多次心电图及动态心电图仅偶见房室早搏，未见明显ST-T改变。诊断 亚急性感染性心内膜炎 二尖瓣脱垂伴关闭不全 主动脉窦瘤 主动脉瓣置换术后 2型糖尿病治疗经过 08-5-14后开始联合静脉应用青霉素类及喹诺酮类抗生素6周，万古霉素2周 正规应用抗生素治疗后，体温一直正常 心脏杂音持续存在，无明显变化，心功能良好。未出现典型赘生物脱落栓塞征象 治疗经过 抗炎治疗6周后下肢两处皮肤出现痛性瘀斑 既往有类似症状 偶尔感头晕，有时呈醉酒样感觉 头颅CT正常 建议进一步手术换瓣治疗 08年7月1日前往上海胸科医院准备接受
6、手术治疗治疗经过治疗经过 次日出现剧烈头痛 CT检查提示右脑额叶大片脑溢血 出血后第2天死亡。脑溢血发生考虑跟神经系统并发症“细菌性脑血管瘤”破裂有关。体会 长期发热得不到正确诊断，延误诊断治疗是导致不良预后的主要因素 误诊原因 早期临床表现不典型 血培养阳性率低 对疾病认识不足体会 食道超声有助于赘生物的检出 普通超声对赘生物的检出率仅达20%30%食道超声探测的敏感性可达85%95%体会 要提高对本病的认识 发热时常反复，尤存在瓣膜杂音者，应警惕本病存在；对有明确易患因素伴原因不明发热一周以上，有进行性贫血、乏力、脾肿大；不明原因肌痛、血尿，皮肤淤点、淤斑及发生各种栓塞现象者，更应高度怀疑本病可能 讨论 抗生素治疗方案 手术时机
