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健康情况申报卡附件:健康情况申报卡参加政府采购活动现场人员健康情况申报卡您好!为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情,确保您和他人的健康,请如实填报您近期的健康状况,非常感谢!姓名:,性别:,年龄:,联系电话:,现居住地址:区(市)县街道(乡镇)社区(具体门牌号)。1.过去14天到现在,您是否有以下症状,请在“”中划“”。发热(37.3C)咳嗽嗓子痛(咽痛)恶心呕吐腹泻其他症状胸闷呼吸困难无上述症状 2.是否是湖北返回人员?是否3.过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例?是否4.过去14天内是否有过湖北或其他有本地病例持续传播地区的旅居史?是否若选择“是”,返回时间:年月日5.过去14天内是否与湖北等地区人员有接触史?是否若选择“是”,最后接触时间:年月日我已阅读本申报卡所列事项,并承诺以上申报内容准确真实,如因虚假申报造成不良后果,自愿按照中华人民共和国传染病防治法承担相应责任。同时承诺在交易现场听从工作人员的引导,配合进行体温检测和人员信息登记,自觉佩戴口罩,做好个人防护,开标活动结束后,迅速离场,不在公共区域内停留。签名:单位:(盖章)日期:年月日开评标现场检测体温:C 检测人

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