健康情况申报卡附件：健康情况申报卡参加政府采购活动现场人员健康情况申报卡您好!为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！姓名：，性别：，年龄：，联系电话：,现居住地址：区（市）县街道（乡镇）社区（具体门牌号）。1.过去14天到现在，您是否有以下症状，请在“”中划“”。发热（37.3C）咳嗽嗓子痛（咽痛）恶心呕吐腹泻其他症状胸闷呼吸困难无上述症状 2.是否是湖北返回人员？是否3.过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？是否4.过去14天内是否有过湖北或其他有本地病例持续传播地区的旅居史？是否若选择“是”，返回时间：年月日5.过去14天内是否与湖北等地区人员有接触史？是否若选择“是”，最后接触时间：年月日我已阅读本申报卡所列事项，并承诺以上申报内容准确真实，如因虚假申报造成不良后果，自愿按照中华人民共和国传染病防治法承担相应责任。同时承诺在交易现场听从工作人员的引导，配合进行体温检测和人员信息登记，自觉佩戴口罩，做好个人防护，开标活动结束后，迅速离场，不在公共区域内停留。签名：单位：（盖章）日期：年月日开评标现场检测体温：C 检测人
