13-1小儿危重病学-北京医院2016.5.ppt

1、,儿科学,PEDIATRICS,儿童危重病学,Pediatric Critical Care Medicine,首都儿科研究所附属儿童医院 曲 东,Introduction,60-70年代 vs 80年代：年轻的学科 NICU & PICU 设备、技术、人才：高、大、上 最后一道防线：sad but ,3,Contents,Cardioplumonary resuscitation，CPR Acute Respiratory Failure, ARF Sepsis and Sepsis Shock Poisoning High Intracranial Pressure Coma,小儿心肺复苏

2、,心跳骤停的原因,成人：突发，心肌梗死或心律紊乱 小儿：继发，呼吸、休克、神经系统 、意外 心跳停止的患儿很少能完好生存，报告平均生存率10%，复苏后存在永久性神经损伤。而单纯呼吸停止如能立即给予复苏，生存率超过50%，大多数无神经系统损伤。故而紧急复苏提供有效的通气和氧合，预防心跳停止的发生意义重大。,心脏骤停的判断,突然意识丧失 呼吸停止或无效呼吸 大动脉搏动消失,ABC CAB,开放气道 Airway 人工呼吸 Breathing 心脏按压 Chest compressions 强调有效通气重要性 （2005）,心脏按压 Chest compressions 开放气道 Airway 人工

3、呼吸 Breathing 强调心脏按压重要 （2010 2015）,How to do?,马路边发现约5岁小孩静卧不动，面色发绀,9,How to do?,环境安全？ 判断患儿情况 意识：轻拍高喊，观察有无肢体运动 呼吸：看胸廓运动,不呼吸或仅仅是喘息 循环：摸脉搏,10s,For Help,时间 地点 人物 事件 现场有无除颤（AED）设施,胸外心脏按压（C）,按压指征 无脉搏， 脉搏60次/分但无自主呼吸，则仅给予人工呼吸1220次/分，不必胸外按压,心脏按压,手法：根据年龄选择 部位：乳头连线下胸骨处 深度：幼儿4cm，儿童5cm，可及动脉搏动 频率：100-120次/分 循环与呼吸比值

4、：单人：30：2 双人：15：2,双掌按压法,适于成人和8岁以上儿童 按压方法：操作者一只手掌根部放在按压处，另只手叠在其上，手指交叉抬起。身体稍前倾，使肩、肘、腕在一条直线上，与患者躯体垂直，用力进行按压 手肘固定，手臂伸直肩膀直接位于手掌上方，以便每次按压的力量都直接作用于胸骨上。,单掌按压法（1-8岁）,双指按压法,双手环抱按压法,用于婴儿和新生儿,单掌环抱按压法,适于新生儿、 早产儿,胸外心脏按压注意点,应在坚硬的平面上 足够快（100次/分） 足够深（胸廓前后经的1/3至1/2，4-5cm） 胸廓完全恢复正常状态，以利静脉回流，且不要过度倚靠患者胸部 尽量减少中断按压的时间，小于10

5、秒 每2分钟交替按压人员,按压时可触及动脉搏动 扩大的瞳孔缩小，光反射恢复 出现自主呼吸 口唇、甲床颜色好转 肌张力增强或有不自主运动,有效按压,通畅气道（A）,小儿心跳骤停时通畅气道非常重要 小儿解剖生理特点 通畅气道手法 清除口腔分泌物和异物,开放气道,开放气道（A）,压额抬颏法,外伤者：托颌法,人工呼吸(B),人工通气注意： 任何人工通气过程中 均应保证气道开放 吹气时间应当超过1s 吹气量以能够见到患 者胸廓运动为标准,复苏囊结构,合适的气囊和面罩,操作手法,复苏囊正压通气：C-E手法,一人操作,两人操作,通气与胸外按压比值,单人施救：30:2 双人施救：15:2 如建立高级气道，胸外

6、按压100次/分， 人工呼吸10次/分，不用交替进行 若患儿心率60次以上，而无自主呼吸，则每分钟给予1220次人工呼吸，无需按压心脏,评估A&B,有效：以胸部有起伏为标准。 无效：胸部不能抬起 原因： 通气量不足 胃过度膨胀横膈抬高导致肺容量减少，特别是在送气很快的情况下 气道阻塞,再评估,每2分钟评估一次患儿心跳呼吸 评估不超过10秒,气管插管,管径选择： 2岁以上： 插管内径（mm）= 年龄（岁）4 4 2岁以下：早产儿 2.5-3.0mm， 新生儿 3.0mm， 小婴儿 3.5mm 1岁以内 4.0mm 1-2岁4.5-5.0mm 气管插管深度： 插管深度（mm）= 年龄（岁）2 12

7、 插管深度（mm）= 插管内径（mm）3,圆锥状,圆柱状,解剖生理特点,解剖生理特点,婴儿喉头位置高，声门靠前、气管插管时暴露困难。,判断导管位置,观察胸廓运动 感受气道阻力 听诊双肺呼吸音 观察面色、SO2 X-ray,除 颤,使用非同步电流使大多数心肌细胞同时去极化，以终止无脉室速及室颤的方法,心跳骤停时心电图特点,小儿：心脏静电息 电机械分离 室颤:10% 成人：室颤多，80%-90%,除颤(defibrillation，F),首次除颤能量仍为2 J/kg 之后可选用4J/kg 不超过10J/kg或成人量 一次电击后立即进行CPR，无需检查心跳与脉搏 2015年先按压先除颤：一旦除颤准备

8、就绪，随时除颤，除颤后不间断CPR,给药途径,静脉：首选 气管：已气管插管或气管切开时 骨髓: 方便快捷（3次穿刺失败或90秒 未建立通道） 心内注射：不得已时采用,肾上腺素用法,症状性心动过缓-阿托品,静脉/骨髓内剂量 0.02mg/kg 最小剂量0.1mg 最大单剂剂量（可重复使用1次） 儿童：0.5mg 青少年：1mg 不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。,腺苷,建议使用腺苷，因为它在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。 必须注意，腺苷不得用于非规则宽 QRS 波

9、群心动过速，因为它会导致心律变成室颤,钙剂,如果无确诊的低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血症，不建议为儿童心肺复苏骤停常规性地给予钙剂。 对于心脏骤停常规性地给予钙剂并没有好处， 反而可能有害。,室速、室颤,胺碘酮：负荷量5mg/kg.次+葡萄糖静点，半 小时内入，维持量3-5微克/kg.min。 利多卡因：1mg/kg.次+10ml葡萄糖静推， 5-10min可重复使用,总量不超过5mg/kg。 25-50微克/kg.min 静脉维持。,其他,多巴胺、多巴酚丁胺 6mg体重+100ml葡萄糖 1ml/h提供1微克/kg.min的药量,成功复苏的要素,心跳停止的时间 造成骤停的原发病

10、和诱因 复苏技术的应用及效果,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑-4-6分钟 小脑-10-15分钟 延髓-20-25分钟 心肌和肾小管细胞-30分钟 肝细胞-1-2小时 肺组织-大于2小时,时间因素,1min 4-5min 5-6min 6min 10min 90% 50% 10% 4% 0% 时间每延长1min，复苏成功率下降10-20%,终止复苏指征,经积极抢救2530分钟，患儿仍深昏迷，无心跳，无自主呼吸，瞳孔散大、固定，心电监测呈等电位线，应停止抢救 即使有心跳，亦往往提示脑死亡，继续复苏成功机会甚小 只要患儿心脏对各种刺激包括药物（如阿托品）尚有反应，心脏按压至少应持续1小时以上,CPR不仅仅是医学问题 社会心理伦理问题,THANKS!,