1、,儿科学,PEDIATRICS,儿童危重病学,Pediatric Critical Care Medicine,首都儿科研究所附属儿童医院 曲 东,Introduction,60-70年代 vs 80年代:年轻的学科 NICU & PICU 设备、技术、人才:高、大、上 最后一道防线:sad but ,3,Contents,Cardioplumonary resuscitation,CPR Acute Respiratory Failure, ARF Sepsis and Sepsis Shock Poisoning High Intracranial Pressure Coma,小儿心肺复苏
2、,心跳骤停的原因,成人:突发,心肌梗死或心律紊乱 小儿:继发,呼吸、休克、神经系统 、意外 心跳停止的患儿很少能完好生存,报告平均生存率10%,复苏后存在永久性神经损伤。而单纯呼吸停止如能立即给予复苏,生存率超过50%,大多数无神经系统损伤。故而紧急复苏提供有效的通气和氧合,预防心跳停止的发生意义重大。,心脏骤停的判断,突然意识丧失 呼吸停止或无效呼吸 大动脉搏动消失,ABC CAB,开放气道 Airway 人工呼吸 Breathing 心脏按压 Chest compressions 强调有效通气重要性 (2005),心脏按压 Chest compressions 开放气道 Airway 人工
3、呼吸 Breathing 强调心脏按压重要 (2010 2015),How to do?,马路边发现约5岁小孩静卧不动,面色发绀,9,How to do?,环境安全? 判断患儿情况 意识:轻拍高喊,观察有无肢体运动 呼吸:看胸廓运动,不呼吸或仅仅是喘息 循环:摸脉搏,10s,For Help,时间 地点 人物 事件 现场有无除颤(AED)设施,胸外心脏按压(C),按压指征 无脉搏, 脉搏60次/分但无自主呼吸,则仅给予人工呼吸1220次/分,不必胸外按压,心脏按压,手法:根据年龄选择 部位:乳头连线下胸骨处 深度:幼儿4cm,儿童5cm,可及动脉搏动 频率:100-120次/分 循环与呼吸比值
4、:单人:30:2 双人:15:2,双掌按压法,适于成人和8岁以上儿童 按压方法:操作者一只手掌根部放在按压处,另只手叠在其上,手指交叉抬起。身体稍前倾,使肩、肘、腕在一条直线上,与患者躯体垂直,用力进行按压 手肘固定,手臂伸直肩膀直接位于手掌上方,以便每次按压的力量都直接作用于胸骨上。,单掌按压法(1-8岁),双指按压法,双手环抱按压法,用于婴儿和新生儿,单掌环抱按压法,适于新生儿、 早产儿,胸外心脏按压注意点,应在坚硬的平面上 足够快(100次/分) 足够深(胸廓前后经的1/3至1/2,4-5cm) 胸廓完全恢复正常状态,以利静脉回流,且不要过度倚靠患者胸部 尽量减少中断按压的时间,小于10
5、秒 每2分钟交替按压人员,按压时可触及动脉搏动 扩大的瞳孔缩小,光反射恢复 出现自主呼吸 口唇、甲床颜色好转 肌张力增强或有不自主运动,有效按压,通畅气道(A),小儿心跳骤停时通畅气道非常重要 小儿解剖生理特点 通畅气道手法 清除口腔分泌物和异物,开放气道,开放气道(A),压额抬颏法,外伤者:托颌法,人工呼吸(B),人工通气注意: 任何人工通气过程中 均应保证气道开放 吹气时间应当超过1s 吹气量以能够见到患 者胸廓运动为标准,复苏囊结构,合适的气囊和面罩,操作手法,复苏囊正压通气:C-E手法,一人操作,两人操作,通气与胸外按压比值,单人施救:30:2 双人施救:15:2 如建立高级气道,胸外
6、按压100次/分, 人工呼吸10次/分,不用交替进行 若患儿心率60次以上,而无自主呼吸,则每分钟给予1220次人工呼吸,无需按压心脏,评估A&B,有效:以胸部有起伏为标准。 无效:胸部不能抬起 原因: 通气量不足 胃过度膨胀横膈抬高导致肺容量减少,特别是在送气很快的情况下 气道阻塞,再评估,每2分钟评估一次患儿心跳呼吸 评估不超过10秒,气管插管,管径选择: 2岁以上: 插管内径(mm)= 年龄(岁)4 4 2岁以下:早产儿 2.5-3.0mm, 新生儿 3.0mm, 小婴儿 3.5mm 1岁以内 4.0mm 1-2岁4.5-5.0mm 气管插管深度: 插管深度(mm)= 年龄(岁)2 12
7、 插管深度(mm)= 插管内径(mm)3,圆锥状,圆柱状,解剖生理特点,解剖生理特点,婴儿喉头位置高,声门靠前、气管插管时暴露困难。,判断导管位置,观察胸廓运动 感受气道阻力 听诊双肺呼吸音 观察面色、SO2 X-ray,除 颤,使用非同步电流使大多数心肌细胞同时去极化,以终止无脉室速及室颤的方法,心跳骤停时心电图特点,小儿:心脏静电息 电机械分离 室颤:10% 成人:室颤多,80%-90%,除颤(defibrillation,F),首次除颤能量仍为2 J/kg 之后可选用4J/kg 不超过10J/kg或成人量 一次电击后立即进行CPR,无需检查心跳与脉搏 2015年先按压先除颤:一旦除颤准备
8、就绪,随时除颤,除颤后不间断CPR,给药途径,静脉:首选 气管:已气管插管或气管切开时 骨髓: 方便快捷(3次穿刺失败或90秒 未建立通道) 心内注射:不得已时采用,肾上腺素用法,症状性心动过缓-阿托品,静脉/骨髓内剂量 0.02mg/kg 最小剂量0.1mg 最大单剂剂量(可重复使用1次) 儿童:0.5mg 青少年:1mg 不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品,并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。,腺苷,建议使用腺苷,因为它在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中,对于治疗和诊断都有帮助。 必须注意,腺苷不得用于非规则宽 QRS 波
9、群心动过速,因为它会导致心律变成室颤,钙剂,如果无确诊的低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血症,不建议为儿童心肺复苏骤停常规性地给予钙剂。 对于心脏骤停常规性地给予钙剂并没有好处, 反而可能有害。,室速、室颤,胺碘酮:负荷量5mg/kg.次+葡萄糖静点,半 小时内入,维持量3-5微克/kg.min。 利多卡因:1mg/kg.次+10ml葡萄糖静推, 5-10min可重复使用,总量不超过5mg/kg。 25-50微克/kg.min 静脉维持。,其他,多巴胺、多巴酚丁胺 6mg体重+100ml葡萄糖 1ml/h提供1微克/kg.min的药量,成功复苏的要素,心跳停止的时间 造成骤停的原发病
10、和诱因 复苏技术的应用及效果,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑-4-6分钟 小脑-10-15分钟 延髓-20-25分钟 心肌和肾小管细胞-30分钟 肝细胞-1-2小时 肺组织-大于2小时,时间因素,1min 4-5min 5-6min 6min 10min 90% 50% 10% 4% 0% 时间每延长1min,复苏成功率下降10-20%,终止复苏指征,经积极抢救2530分钟,患儿仍深昏迷,无心跳,无自主呼吸,瞳孔散大、固定,心电监测呈等电位线,应停止抢救 即使有心跳,亦往往提示脑死亡,继续复苏成功机会甚小 只要患儿心脏对各种刺激包括药物(如阿托品)尚有反应,心脏按压至少应持续1小时以上,CPR不仅仅是医学问题 社会心理伦理问题,THANKS!,