1、呼吸困难 (Dyspnea),心内科 孙福成,1,定义(definition),主观:患者感到空气不足,呼吸费力; 客观:呼吸用力,严重时鼻翼煽动,呼吸辅助肌参与呼吸,伴呼吸频率、深度及节律异常;,2,etiology,主要是呼吸系统及心血管系统疾病引起的呼吸困难; 呼吸系统 气道阻塞:喉及气管疾病; 炎症、异物、肿瘤、外压、COPD,哮喘等; 肺部疾病:肺炎、肺脓肿、肺水肿、肺间质纤维化、传染性非典型肺炎(SARS)、急性呼吸窘迫征(acute respiratory distress syndrome,ARDS); 胸壁:气胸、大量胸水、严重胸廓畸形; 神经-肌肉疾病及药物:神经元疾病、多
2、发性神经根炎、重症肌无力、药物(肌松剂);,3,pathogenesis,呼吸系统疾病致呼吸困难机制 气道阻塞、胸廓运动受限、呼吸肌力减弱与受限,肺通气功能降低,肺泡氧分压降低; 肺实质疾病:肺通气/血流(V/Q)比例失调; 肺水肿及肺间质疾病:非弥散功能障碍,血氧分压降低,引起呼吸困难;,4,心血管疾病 etiology and pathogenesis,各种原因导致心力衰竭,心包疾病,肺栓塞等均可引起呼吸困难;,5,收缩力减退或心室负荷加重,心功能减退,左室排血量下降,左室舒张末压升高 (LVEDP),左房压 肺毛细血管压升高,肺淤血 弥散功能障碍,肺泡张力增高 迷走神经兴奋呼吸中枢,肺泡
3、弹性下降 通气量减少,肺循环压力升高 反射性刺激呼吸中枢,右心衰呼吸困难机制,6,右房压及上腔静脉压升高,血氧减少 乳酸、丙酮酸堆积,内脏淤血 胸腹水,压力感受器 刺激呼吸中枢,刺激呼吸中枢,肺受压 呼吸受限,呼吸困难,中毒性呼吸困难 etiology,各种原因致酸中毒:急慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒、肾小管酸中毒; 急性传染病与感染; 药物及化学物质中毒:吗啡,有机磷杀虫剂,亚硝酸盐,氰化物(包括杏仁及木薯)中毒;,7,中毒性呼吸困难的机制,呼吸中枢受刺激,兴奋性增高:酸中毒间接刺激颈动脉窦与主动脉体化学感受器,或直接刺激呼吸中枢,增加肺泡排气; 不同中毒对呼吸中枢的刺激不同: 一氧化碳
4、与血红蛋白形成碳氧血红蛋白; 亚硝酸盐与苯胺类与血红蛋白形成高铁血红蛋白,血红蛋白失去带氧能力; 氰化物中毒:抑制细胞色素氧化酶活性致使细胞呼吸受抑制,组织缺氧; 以上情况均不伴有低氧血症! 吗啡及苯巴比妥类中毒:呼吸抑制,呼吸变慢,渐落,通气量减少,低氧和二氧化碳潴留;,8,神经精神性呼吸困难,器质性颅脑疾病: 病因:颅脑外伤致颅内压升高,脑血管疾病,脑炎及颅内肿瘤等; 机制:呼吸中枢因颅内压升高兴奋,供血减少而降低; 精神或心理疾病 病因:癔症、抑郁症; 发病机制:精神及心理因素影响,呼吸频率增快;,9,血液病,重度贫血,红细胞携氧能力降低,血氧含量降低,组织氧供不足所致; 大出血或休克时
5、;,10,临床表现,肺源性呼吸困难: 吸气性呼吸困难:吸气费力,显著困难,胸腔负压增加,胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙明显凹陷,出现“三凹征”(three depression sign)。常伴干咳及高调喉鸣。 为喉、气管及大支气管狭窄与阻塞; 气道异物、痉挛、喉水肿、肿瘤等为常见原因; 呼气性呼吸困难:呼气费力,呼气时间明显延长缓慢,肺部有干罗音;见于下呼气道梗阻性疾病,哮喘; 混合型呼吸困难:吸气、呼气均有困难,呼气频率加快,变浅,呼吸音异常;常见于弥漫性肺部实质及间质性疾病;,11,心源性呼吸困难,主要见于左心衰竭,特点是活动后出现或加重,休息后减轻或缓解,仰卧时加重,坐起后缓解。 活动增加
6、心脏负荷,坐起后回心血量减少,肺活量增加10%-30%;,12,心源性呼吸困难,阵发性夜间呼吸困难 表现:夜间出现,睡眠中憋醒,常伴咳嗽,坐起后逐渐缓解; 机制 睡眠时迷走张力增加,冠脉收缩,心功能降低,支气管收缩; 仰卧时肺活量减少,静脉回心血量增多,肺淤血加重; 夜间呼吸中枢敏感性降低,对淤血引起轻度缺氧反应迟钝,加重时唤醒呼吸中枢;,13,心源性呼吸困难,心源性哮喘 表现:呼吸困难,高度气喘,面紫,大汗,呼气有哮鸣音,伴有大量粉红色泡沫痰,心率增快,肺部湿罗音,哮鸣音;,14,中毒性呼吸困难,各种酸中毒所致的深大呼吸(Kussmaul呼吸),频率快或慢,病因不同,呼气有尿氨(尿毒症)、烂
7、苹果味(糖尿病酮症酸中毒); 血中异常血红蛋白衍生物或氰化物中毒时,一般呼吸深快,严重时中枢抑制,呼吸浅慢;,15,精神神经性呼气困难,颅脑疾病所致者呼吸慢深,伴鼾声,呼吸节律异常; 癔症患者:呼吸表浅,频率快,因通气过度出现呼吸性碱中毒表现,肢体麻木,抽搐等; 神经症:主诉呼吸困难,缺乏客观表现,长吸气后好转;,16,伴随症状,伴哮鸣音:支气管哮喘,心源性哮喘; 突发性呼吸困难:喉头水肿,气管异物,大面积肺栓塞,自发气胸; 伴一侧胸痛:大叶性肺炎、急性心肌梗死、胸膜炎; 伴发热:肺炎,肺脓肿,急性心包炎等; 伴咳嗽:慢性支气管炎,肺脓肿,支扩伴感染; 伴意识障碍:脑出血,脑膜炎,尿毒症肺性脑病,急性中毒;,17,问诊要点,起病缓急,发病原因与诱因; 用药史,毒物接触史; 呼吸困难的表现,呼气性?吸气性?混合型?与运动、体位关系! 伴随症状:发热、咳嗽、发绀、咳血等; 尿量、饮食与代谢; 颅外伤及意识障碍情况:,18,