1、呼吸困难 （Dyspnea),心内科 孙福成,1,定义(definition),主观：患者感到空气不足，呼吸费力； 客观：呼吸用力，严重时鼻翼煽动，呼吸辅助肌参与呼吸，伴呼吸频率、深度及节律异常；,2,etiology,主要是呼吸系统及心血管系统疾病引起的呼吸困难； 呼吸系统 气道阻塞：喉及气管疾病； 炎症、异物、肿瘤、外压、COPD，哮喘等； 肺部疾病：肺炎、肺脓肿、肺水肿、肺间质纤维化、传染性非典型肺炎（SARS）、急性呼吸窘迫征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）； 胸壁：气胸、大量胸水、严重胸廓畸形； 神经-肌肉疾病及药物：神经元疾病、多
2、发性神经根炎、重症肌无力、药物（肌松剂）；,3,pathogenesis,呼吸系统疾病致呼吸困难机制 气道阻塞、胸廓运动受限、呼吸肌力减弱与受限，肺通气功能降低，肺泡氧分压降低； 肺实质疾病：肺通气/血流（V/Q)比例失调； 肺水肿及肺间质疾病：非弥散功能障碍，血氧分压降低，引起呼吸困难；,4,心血管疾病 etiology and pathogenesis,各种原因导致心力衰竭，心包疾病，肺栓塞等均可引起呼吸困难；,5,收缩力减退或心室负荷加重,心功能减退,左室排血量下降,左室舒张末压升高 (LVEDP),左房压 肺毛细血管压升高,肺淤血 弥散功能障碍,肺泡张力增高 迷走神经兴奋呼吸中枢,肺泡
3、弹性下降 通气量减少,肺循环压力升高 反射性刺激呼吸中枢,右心衰呼吸困难机制,6,右房压及上腔静脉压升高,血氧减少 乳酸、丙酮酸堆积,内脏淤血 胸腹水,压力感受器 刺激呼吸中枢,刺激呼吸中枢,肺受压 呼吸受限,呼吸困难,中毒性呼吸困难 etiology,各种原因致酸中毒：急慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒、肾小管酸中毒； 急性传染病与感染； 药物及化学物质中毒：吗啡，有机磷杀虫剂，亚硝酸盐，氰化物（包括杏仁及木薯）中毒；,7,中毒性呼吸困难的机制,呼吸中枢受刺激，兴奋性增高：酸中毒间接刺激颈动脉窦与主动脉体化学感受器，或直接刺激呼吸中枢，增加肺泡排气； 不同中毒对呼吸中枢的刺激不同： 一氧化碳
4、与血红蛋白形成碳氧血红蛋白； 亚硝酸盐与苯胺类与血红蛋白形成高铁血红蛋白，血红蛋白失去带氧能力； 氰化物中毒:抑制细胞色素氧化酶活性致使细胞呼吸受抑制，组织缺氧； 以上情况均不伴有低氧血症！ 吗啡及苯巴比妥类中毒：呼吸抑制，呼吸变慢，渐落，通气量减少，低氧和二氧化碳潴留；,8,神经精神性呼吸困难,器质性颅脑疾病： 病因：颅脑外伤致颅内压升高，脑血管疾病，脑炎及颅内肿瘤等； 机制：呼吸中枢因颅内压升高兴奋，供血减少而降低； 精神或心理疾病 病因：癔症、抑郁症； 发病机制：精神及心理因素影响，呼吸频率增快；,9,血液病,重度贫血，红细胞携氧能力降低，血氧含量降低，组织氧供不足所致； 大出血或休克时
5、；,10,临床表现,肺源性呼吸困难： 吸气性呼吸困难：吸气费力，显著困难，胸腔负压增加，胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙明显凹陷，出现“三凹征”（three depression sign）。常伴干咳及高调喉鸣。 为喉、气管及大支气管狭窄与阻塞； 气道异物、痉挛、喉水肿、肿瘤等为常见原因； 呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间明显延长缓慢，肺部有干罗音；见于下呼气道梗阻性疾病，哮喘； 混合型呼吸困难：吸气、呼气均有困难，呼气频率加快，变浅，呼吸音异常;常见于弥漫性肺部实质及间质性疾病;,11,心源性呼吸困难,主要见于左心衰竭，特点是活动后出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧时加重，坐起后缓解。 活动增加
6、心脏负荷，坐起后回心血量减少，肺活量增加10%-30%；,12,心源性呼吸困难,阵发性夜间呼吸困难 表现：夜间出现，睡眠中憋醒，常伴咳嗽，坐起后逐渐缓解； 机制 睡眠时迷走张力增加，冠脉收缩，心功能降低，支气管收缩； 仰卧时肺活量减少，静脉回心血量增多，肺淤血加重； 夜间呼吸中枢敏感性降低，对淤血引起轻度缺氧反应迟钝，加重时唤醒呼吸中枢；,13,心源性呼吸困难,心源性哮喘 表现：呼吸困难，高度气喘，面紫，大汗，呼气有哮鸣音，伴有大量粉红色泡沫痰，心率增快，肺部湿罗音，哮鸣音；,14,中毒性呼吸困难,各种酸中毒所致的深大呼吸（Kussmaul呼吸），频率快或慢，病因不同，呼气有尿氨（尿毒症）、烂
7、苹果味（糖尿病酮症酸中毒）； 血中异常血红蛋白衍生物或氰化物中毒时，一般呼吸深快，严重时中枢抑制，呼吸浅慢;,15,精神神经性呼气困难,颅脑疾病所致者呼吸慢深，伴鼾声，呼吸节律异常； 癔症患者：呼吸表浅，频率快，因通气过度出现呼吸性碱中毒表现，肢体麻木，抽搐等； 神经症：主诉呼吸困难，缺乏客观表现，长吸气后好转；,16,伴随症状,伴哮鸣音：支气管哮喘，心源性哮喘； 突发性呼吸困难：喉头水肿，气管异物，大面积肺栓塞，自发气胸； 伴一侧胸痛：大叶性肺炎、急性心肌梗死、胸膜炎； 伴发热：肺炎，肺脓肿，急性心包炎等； 伴咳嗽：慢性支气管炎，肺脓肿，支扩伴感染； 伴意识障碍：脑出血，脑膜炎，尿毒症肺性脑病，急性中毒；,17,问诊要点,起病缓急，发病原因与诱因； 用药史，毒物接触史； 呼吸困难的表现，呼气性？吸气性？混合型？与运动、体位关系！ 伴随症状：发热、咳嗽、发绀、咳血等； 尿量、饮食与代谢； 颅外伤及意识障碍情况：,18,
