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帕金森病.pptx

1、帕金森病,刘崴,定义,帕金森病(Parkinsons Disease,PD ) 又称震颤麻痹(Paralysis agitans), 是一种由于脑内黑质纹状体通路多巴胺 缺乏所致,临床表现以震颤、肌强直、 运动减少和姿势异常为主要特征的锥体 外系、慢性、进行性、变性性疾病,2,正常运动的中枢神经系统结构,1、锥体系力量 2、锥体外系张力 尾状核-壳核病变:GABA(-氨基丁酸)减少,张力低、运动增多 黑质-纹状体病变:DA(多巴胺)减少,张力高、运动减少 3、前庭小脑系统共济,3,锥体外系统,锥体外系统是运动系统的一个组成部分,包括锥体系统以外的运动神经核和运动传导束。 由基底神经节(新纹状体

2、尾状核、壳核,旧绞状体苍白球、黑质)和丘脑底核、红核、网状结构等组成。 主要调节肌张力、肌肉的调节运动和平衡。锥体外系统损害,可出现肌张力的改变,不自主多动,如帕金森氏综合征、舞蹈症、舞蹈样手足抽动症和扭转性痉挛等。,4,5,6,多巴胺(Dopamine) (C6H3(OH)2-CH2-CH2-NH2) 正式的化学名称为4-(2-乙胺基)苯-1,2-二醇,简称DA。 多巴胺是一种神经传导物质,用来帮助细胞传送脉冲的化学物质。这种脑内分泌主要负责大脑的情欲,感觉,将兴奋及开心的信息传递,也与上瘾有关。,7,运动异常的分类(锥体外系) (Movement Disorders),1、运动减少 帕金森

3、病 帕金森综合征 2、运动增多 肌张力障碍 舞蹈症 3、其他 肝豆状核变性,8,帕金森病(帕金森症)的分类 (Parkinsonism),原发性(帕金森病),75-80%(中脑黑质细胞不明原因减少) 继发性(帕金森综合征),8%左右(其它疾病局限地影响基底神经节) 症状性(帕金森病叠加综合征),10-15%(疾病影响到其它部位为主,同时累及到基底神经节) 遗传变性性,9,一、原发性 (帕金森病或震颤麻痹,1、按病程分型:良性型、恶性型 2、按遗传分型:家族型、少年型 3、按症状分型:震颤型、少动强直型 中脑黑质细胞不明原因减少,10,二、继发性(又称帕金森综合征),1、感染:脑炎、慢病毒和艾滋

4、病 2、药物:利血平、吩噻嗪类、丁酰苯类、 -甲基多巴、氟桂利嗪类和抗抑郁 类等 3、毒物:MPTP、CO、CO2、锰、汞、甲醇、乙 醇、 氰化物等,11,4、血管性 5、脑外伤:拳击 6、脑肿瘤:特别是脑中线肿瘤 7、中脑空洞症:交通性脑积水 8、代谢性:甲状旁腺异常、甲状腺机能减退、基底 节钙化、慢性肝脑变性 其它疾病局限地影响基底神经节,12,三、症状性 (又称帕金森病叠加综合征),1、进行性核上性麻痹 2、Shy-Drager综合征 3、纹状体黑质变性 4、关岛帕金森-痴呆-肌萎缩性侧索硬化复合征 5、皮质纹状体脊髓变性(Jacob-Creutzfeldt 病) 6、Alzheimer

5、病7、弥 漫 性 Lewy 体 病 8、Pick病 9、侧萎缩症综合征 10、皮质-齿状核-黑质变性 11、正常脑压积水 疾病影响到其它部位为主,同时累及到基底神经节,13,四、遗传变性性,1、常染色体显性路易体病 2、Huntington病 3、Wilson病 4、Hallervorden-Spatz病(苍白球色素退性变综合征) 5、橄榄桥脑小脑萎缩(OPCA)和脊髓小脑黑质变性 6、家族性基底节钙化 7、家族性帕金森病综合征伴周围神经病变 8、神经棘红细胞增多症,14,病理学特征,15,帕金森病的病理生化改变,选择性黑质多巴胺神经元丧失(5070); 纹状体多巴胺含量显著减少( 80 99

6、 );与临床症状的严重程度成正比; 路易氏(Lewy)小体:含大量突触核蛋白; 胶质细胞增生; 进行性多巴胺神经元变性和死亡。,16,帕金森病病理诊断标准,1、黑质致密带色素神经元变性、脱失伴神经胶质细胞增生 2、存在Lewy体,17,帕金森病-神经生化的不平衡,黑质生成的多巴胺耗竭 神经递质乙酰胆碱相对增多 乙酰胆碱与多巴胺之间的平衡被打破 上述两种神经递质的失平衡造成运动功能的破坏,18,帕金森病-神经生化的失衡,黑质生成的多巴胺对脊髓前角运动神经元起抑制作用 神经递质乙酰胆碱对脊髓前角运动神经元起兴奋作用,19,流行病学特征,一、 国外流行特点 全世界人口中帕金森病患病率约0.1-0.5

7、% 二、我国PD流行特点 患病率约为35-60 /10万人口, *65岁以上老年人帕金森病患病率约1%,70岁以上高达5%-8%。,20,一、年龄因素(年龄老化),1 中老年较常见的中枢神经系统变性疾病,50岁以后发病率逐渐增高。 2 黑质细胞定量分析细胞变性达60%,多巴胺含量减低达80%即可出现帕金森病的临床表现。,21,二、环境因素(环境毒素),1 吸毒:1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶(MPTP)类毒素 2 环境污染:杀虫剂、除草剂、化肥含有MPTP,土壤中-鱼藤酮(Rotentone) 3 工业、水源污染:空气清新剂、塑料树脂、胶、环氧聚合物树脂、油漆、汽油等等 4 作用

8、在呼吸链的复合体(Complex ):导致神经元死亡 5 不吸烟者PD发病率高(烟碱)(茶多酚预防) 6 感染:病毒感染,但迄今未找到是哪种病毒,22,三、遗传因素(易感因素),1 PD约有5%-20%患者具有阳性家族遗传史 2 PD为常染色体不全显性遗传,其外显率为60 % 3 PD为一个多因子遗传疾病 意大利PD家系致病基因定位于第4号染色体q21-q23 区域 5 PD患者有线粒体基因的突变:导致复合体活性下降 6 体内毒素代谢酶多态性造成个体对PD的遗传易感性差异 7 但是孪生子和种族研究结果不支持 PD具有遗传性,23,四、内源性毒素,1 脑内多巴胺自动氧化和氧化脱羧代谢过程 2 P

9、D脑内黑质铁含量增加 3 解毒酶基因突变,使酶活性降低 4 氧自由基生成过多和清除酶活性下降:脂质过氧化反应 5 产生氧自由基 过氧化氢、6-羟多巴、丙二酰二醛(MDA)、半醌及双醌等有毒物质-神经细胞变性、坏死,24,小结,1、上述任何一种因素都不能全面解释PD的发病 2、一种解释:随着年龄的衰老,部分携带有PD遗传易感基因者,在环境污染中接触有毒物质,最终导致PD发病。 3、另一种解释:伴随年龄的老化,由于长期暴露于环境中有毒物质的侵害,使部分人群体内基因发生变异,最后发展成PD *所以帕金森病的发生和发展是年龄衰老、环境污染、遗传易感性共同作用的结果,25,帕金森病的临床表现,一般特点

10、1、多见于50-60岁之间,男性女性 2、临床前期可以持续10-15年,起病缓慢,逐渐加重 3、气候影响运动障碍,晴天好,阴、雨、寒冷坏 4、过度疲劳、应激、焦虑、抑郁及全身感染加重症状 5、早期症状震颤(占60-70%)、步行障碍(占 12%)、 肌强直(10%)、动作缓慢(10%),26,震 颤, 静止性震颤,首发症状,占65%(早期症状) 先出现肢体远端(手或脚),多由一侧上肢 开始对侧上肢下肢下颌、口唇头 “搓丸样”动作(Pill-rolling) ,4-6Hz/s 静止时明显,随意运动时略有减轻或暂停, 情绪紧张时加重,睡眠后消失。,27,强直(僵直), 最先出现颈前肌群受累(早期症

11、状) 累及四肢、躯干、颈及面部肌群 “猿猴状”姿势-头前倾、躯干俯屈、 双上肢屈曲、内收、拇指对掌、双下肢弯曲。 “铅管样强直”若伴有震颤者呈“齿轮样强直”,28,铅管样强直 肌强直表现屈肌与伸肌张力同时增高,如关节被动运动时始终保持阻力增高。 齿轮样强直 如肌强直与伴随的震颤叠加,检查时可感觉在均匀阻力中出现断续停顿。,29,运动障碍, 运动不能(akinesia)进行随意运动时,运动困难 运动减少,自发或自动的运动减少,而且 运动幅度减少 运动徐缓(bradykinesia),随意运动执行缓慢 精细动作差 :书写困难,小字征(Micrographia),生活不能自理 走路时,双上肢摆动差(

12、早期症状) 面具脸(Masked face):面部表情少,不眨眼,瞬目少,凝视 言语障碍:语音低沉,言语不畅,吐字不清,难听懂 产生机制:苍白球传出障碍-随意运动的反射性姿势调节障碍,30,姿势反射障碍,慌张步态(Festination),起步困难,小碎步越走越快,前冲步态,转弯困难,易摔倒。,31,其它症状,植物神经功能症状:迷走神经背核受累(便秘、食欲减退和吞咽困难、皮脂腺及汗腺分泌增多、脱发和秃顶、性功能障碍、排尿障碍尿失禁,尿频,排尿困难) 感觉症状(占40-45%):麻木、麻刺感、疼痛、隐痛、肌强直所致发凉或烧灼感 嗅觉减退(占75-90%) 精神症状:焦虑或抑郁 痴呆(占20-40

13、%):皮层下痴呆(记忆力障碍、智能障碍、视觉空间觉障碍),32,正确地识别临床表现是帕金森病诊断的基础,33,陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 131-135.,静止性震颤 肌僵直 动作迟缓 姿势和步态异常,姿势异常,肌僵直,震颤,动作迟缓步态异常,帕金森病的主要运动症状,PD静止性震颤的临床表现,频率4-6Hz 多从一侧上肢远端开始,逐渐扩展到其他肢体 表现出“搓丸样动作” 应激状态、兴奋或焦虑时加重;主动运动和躯体肌肉完全放松时减轻或消失1,34,陈生弟主编. 帕金森病M. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 131. Collins-Praino

14、 LE, et al. Front Syst Neurosci. 2011 Jul 4;5:49.,超过70%的PD患者会出现震颤2,最初往往仅发生于一只手,很像在拇指与食指之间滚动一个药丸的动作,震颤的鉴别诊断,35,陈生弟主编. 帕金森病. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 189-191.,发生震颤患者的诊断依据,36,1. 病史采集,2.震颤特征的观察,起始部位及发展情况 发病年龄 演变形式:逐渐进展、相对静止、突发骤止 促发或缓解因素:如饮酒,焦虑 用药史 是否有其他神经系统症状 伴随的全身症状 家族史,部位 发作方式(静止性、姿势性、动作性) 频率 幅度,3.体格检查,观察患者

15、执行简单任务、写字或做复杂动作时,震颤的变化 检查其他锥体外系体征 检查足部腱反射和感觉,筛查周围神经病,张文波, 等.世界临床药物. 2012; 33(10): 586-90.,37,原发性震颤与帕金森病的鉴别,陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 140,206.,罗蔚锋, 等.中国临床神经科学,2001,9(4):359-361.,38,有震颤的PD 想误诊都难! 有震颤,但非PD 经常误诊为PD 无震颤,是PD 经常漏诊,正确认识震颤,PD肌僵直的临床表现,铅管样僵直:增高的肌张力始终一致,阻力均匀,类似弯曲铅管的感觉 齿轮样僵直:在均匀增高的阻力上

16、有断续的停顿,像齿轮的转动,39,PD早期诊断有价值的体征:路标现象 令患者将双肘搁于桌上,前臂与桌面垂直,要求其两臂及腕的肌肉尽量放松。正常人腕关节与前臂约有90的屈曲,而PD患者则保持伸直位置,俨如公路上树立的路标,陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 133.,PD动作迟缓的临床表现, 穿衣服、刷牙、洗脸、剃须等动作缓慢,严重时坐下时不能站起,起床、翻身、转弯和行走困难 表情呆板、瞬目减少、双目瞪视“面具脸” 书写时字体越写越小“小写症”,40,陈生弟主编. 帕金森病. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 134., 声音嘶哑、单调、低沉,难以听懂

17、流涎、吞咽困难,PD姿势异常的临床表现,患者表现出特殊的姿势:头部前倾,躯干俯屈,上肢之肘关节屈曲,腕关节伸直,双手置于前方,下肢之髋及膝关节略为屈曲,由于躯干两侧肌张力增高的不平衡,患者可能出现躯干的侧弯,41,陈生弟主编. 帕金森病M. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 135.,PD步态异常的临床表现,42,步态拖曳,起步困难,迈开步后就以极小的步伐向前冲去,越走越快,不能及时停步或转弯“慌张步态” 起步犹豫,突然不能抬起双脚,好像被粘在地上一样,多见于转弯、通过狭窄过道时、穿过繁华的街道时或要到达目的地时“冻结步态”,陈生弟主编. 帕金森病M. 北京: 人民卫生出版社, 2006:

18、 135-6.,PD步态障碍的识别,43,1. 王刚, 等中国现代神经疾病杂志,2009,9(5):504-506. 2. Williams DR, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77(4):468-73.,PD患者的步态障碍多出现于H-Y分级3级患者 大多数帕金森病患者主要是向前跌倒,与帕金森叠加综合征尤其是进行性核上性麻痹(PSP)的向后跌倒不同 起病至出现首次跌倒时间: PD:108个月 PSP:17个月 MSA:42个月,神经影像学检查,44,影像学检查有助于PD的早期诊断,SPECT显像 脑DA转运体(DAT)显像反应早期DA能

19、神经元的丢失情况 PET显像 多巴胺受体显像:D2R显像能鉴别原发性PD和帕金森综合征 多巴摄取显像:18F-DOPA PET摄取下降越明显,DA能神经元缺失越严重 葡萄糖代谢显像:PD患者基底节18F-FDG代谢下降 MRS显像 有症状侧N-乙酰基天门冬氨酸(NAA)/肌酸复合物(Cr)降低,陈生弟主编. 帕金森病临床诊治手册. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2008. 25-26.,影像学检查在PD诊断中的应用,45,Pavese N, et al. Biochim Biophys Acta. 2009 Jul;1792(7):722-9.,SPECT,SPECT,PET,PET,P

20、ET,自主神经功能检测,部分帕金森病患者存在体位性低血压、排尿异常、便秘等自主神经症状,甚至可早于运动症状,但这同多系统萎缩(MSA)的鉴别就很困难,46,2013年EFNS/MDS-ES推荐,自主神经功能检查可以发现存在自主神经障碍的PD患者。一些检查如卧立位血压检测、残余尿量检测对治疗有重要意义 尚无足够证据推荐自主神经功能检测用于PD患者检查,李芳菲, 等. 中国实用内科杂志. 2013; 33(11): 862-865. Berardelli A, et al. European Journal of Neurology. 2013; 20: 1634.,嗅觉检查,一项研究对30例出现

21、嗅觉减退的患者随访4年,有7%的患者发展为帕金森病,共13%的患者出现帕金森病相关的运动异常,说明嗅觉减退对预测帕金森病症状的出现具一定价值,47,Haehner A, et al. Movement Disorders. 2007; 22(6): 839-842.,2013年EFNS/MDS-ES推荐,嗅觉检测可以区分PD与非典型帕金森综合征、继发性帕金森综合征(Level A) 对于隐匿起病的PD患者嗅觉检测可以作为诊断的筛查手段(Level A),急性多巴胺能药物负荷试验,48,美国神经病学协会(AAN) 强调急性多巴胺能药物负荷试验的假阴性率和假阳性率较高,2013年EFNS/MDS-

22、ES 不推荐急性左旋多巴负荷试验作为PD诊断的依据,Berardelli A, et al. European Journal of Neurology. 2013; 20: 1634 冯涛, 等. 中国康复理论与实践. 2007; 13(7): 658-660.,急性左旋多巴负荷试验目前尚没有统一的试验方法,在包括试验药物剂量、评估方法和指标、临界值(cut-off point)的确定等方面尚没有形成共识,基因检测,49,李芳菲, 等. 中国实用内科杂志. 2013; 33(11): 862-865. Berardelli A, et al. European Journal of Neur

23、ology. 2013; 20: 1634.,目录,帕金森病的诊断 帕金森病的鉴别诊断 继发性帕金森综合征 帕金森叠加综合征 多系统萎缩 进行性核上性麻痹 皮质基底节变性 路易体痴呆,50,帕金森病的鉴别诊断,51,帕金森病需同继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征相鉴别,脑炎后帕金森综合征 血管性帕金森综合征 药物性帕金森综合征 中毒性帕金森综合征 外伤性帕金森综合征,多系统萎缩 进行性核上性麻痹 皮质基底节变性 路易体痴呆,1. Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992 Mar;55(3):181-4. 2. 陈生弟主编. 帕

24、金森病临床诊治手册. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2008. 59-69. 3. 陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 174-182.,帕金森综合征,52,帕金森综合征,帕金森病,帕金森叠加 综合征,继发性帕金森综合征,遗传变性 帕金森综合征,MSA,DLB,PSP,CBD,不典型PD,黄越, 等. 中国现代神经疾病杂志. 2011; 11(1): 7-14,外伤性 有足以造成脑损伤的外伤 CT或MRI可显示双侧黑质病变 左旋多巴、多巴胺受体激动剂可能有效,继发性帕金森综合征,53,1. 陈生弟主编. 帕金森病临床诊治手册. 第1版. 北京: 人民

25、卫生出版社, 2008. 59-69.,血管性 脑血管病发作史或卒中高危因素 锥体束征、假性球麻痹等 脑CT、MRI显示基底节、大脑白质等至少两处以上的梗死灶,脑炎后 中枢神经系统感染病史 常见动眼危象(发作性双眼向上的不自主眼肌痉挛) 脑脊液和血液的相关检查有一定异常,药物性 服药时间与帕金森样症状的出现密切相关,停药后症状好转 服用抗精神病药等病史,停药后症状减轻 对左旋多巴制剂不敏感,抗胆碱能药物治疗有效,中毒性 主要依据中毒史诊断,如病前有一氧化碳中毒史,2. Doder M,et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999 Mar;66(3):38

26、0-5.,血管性帕金森综合征(VP)与帕金森病(PD)的步距比较,54,Fujimoto K. Vascular parkinsonism. J Neurol. 2006; 253(Suppl 3): 16-21,PD,VP,血管性帕金森综合征的诊断Zijlmans诊断标准,55,帕金森症,表现为动作迟缓+至少之一:静止性震颤、僵直、姿势 不稳定 脑血管病,表现为影像学可见的相关脑血管病证据,或有与卒中 相关的局灶体征或症状 a和b有关:急性或卒中以后逐渐出现的帕金森症(1年内),在直接 增加基底节运动传出或减少丘脑皮层联系的区域有梗死灶;或隐袭起病的帕金森症伴有广泛的皮层下白质病变,双侧起病

27、,早期出现拖曳步态或认知损害,Zijlmans JC, et al. Mov Disord. 2004; 19(6): 630-40,药物所致的帕金森综合征(DIP),56,医源性帕金森(Iatrogenic Parkinsonism) 占帕金森症的20% 在服用镇静药患者中占15%-40%(取决于服药的种类和时间) 危险因素:老年、妇女、可能致病的镇静药物 临床表现:少动/迟缓和僵直:双侧,进展迅速;震颤少见,可为双侧上肢的姿势/动作性震颤,陈生弟主编. 帕金森病M. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 149-51.,致病药物,57,陈生弟主编. 帕金森病M. 北京: 人民卫生出版社,

28、2006: 149-53.,临床表现1: 出现帕金森综合征(PDS)、自主神经功能衰竭、小脑性共济失调三组症状 首先出现排尿功能障碍者占96%,出现直立性低血压者占43% 常合并抑郁、精神行为异常、不同程度的痴呆和脂溢性皮炎,头颅CT或MRI 脑桥、小脑萎缩,严重者有双侧侧脑室扩大,脑沟变深的广泛性脑萎缩改变1;脑桥十字征2 左旋多巴治疗不敏感3,多系统萎缩(MSA),58,陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 180, 182. Berardelli A, et al. European Journal of Neurology. 2013; 20: 16

29、34 3. 陈先文. 中国现代神经疾病杂志. 2011; 11(1): 36-42.,MSA-P,PD,葡萄糖代谢显像用于鉴别诊断PD与MSA的FDG代谢比较,59,Kwon KY, et al. Eur J Neurol. 2008; 15(10): 1043-9,左:PD纹状体代谢最高,丘脑相对较低,两侧不对称,首发症状对侧明显 右:MSA-P纹状体代谢最低,丘脑相对较高,呈对称性,进行性核上性麻痹(PSP),60,陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 178-179. Berardelli A, et al. European Journal of N

30、eurology. 2013; 20: 1634,发病早期出现步态不稳,50%-60%的患者起病后第一年出现站立或行走中身体突然向后倾倒 发病后第一年内50%以上患者出现视物模糊、双眼向上注视困难和视物成双;眼球垂直活动受限,颈部后仰 50%以上患者在病程中出现不同程度的认知功能障碍,MSA-P,PD,PSP,皮质基底节变性(CBD),临床表现 PDS症状1 早期表现为单侧上肢震颤和活动笨拙 查体可见姿势性或动作性震颤 肌张力呈齿轮样或铅管样增高 大脑皮质症状2 失用:随意动作或模仿动作困难 异己手(肢)现象:CBD最突出的临床症状 肌阵挛 皮质性感觉缺失:感觉缺失和关节位置觉受损,CBD早期

31、症状 头颅MRI可见额叶、顶叶萎缩;PET可见局部脑氧代谢下降2 左旋多巴治疗无效1,61,1. 陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 177 2. 陈生弟主编. 帕金森病临床诊治手册. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2008. 37-39.,3. 张美云, 等.中华神经科杂志,2012,45(8):595-599.,路易体痴呆(DLB),以痴呆为主,帕金森症状较轻1 临床表现1 : 认知障碍 视幻觉 帕金森病综合征 其他:快动眼期睡眠障碍、反复发生的跌倒和晕厥、对神经安定剂异常敏感 痴呆症状有明显波动性,出现发作性视幻觉,同时伴有帕金森综合征的症状和

32、体征2 左旋多巴治疗效果不佳1 睡眠脑电图出现快速动眼期异常有一定诊断价值1 头颅核磁显示海马结构相对保留,PET表现为枕叶代谢减低3,62,1. 陈生弟主编. 帕金森病临床诊治手册. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2008. 40-41. 2. 陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 174.,3. 李凌, 等.中华医学杂志,2011,91(23):1617-1620.,目前在PD诊断领域应用的PET显像,63,多巴胺能系统成像 多巴胺递质显像 多巴胺转运体(DAT)显像 II型囊泡单胺转运体(VMAT II)显像 多巴胺D2受体显像 非多巴胺能系统成

33、像 葡萄糖代谢显像 5-羟色胺能系统显像 小胶质细胞显像 心肌间碘苯甲呱(MIBG)显像,李睿, 等.中医药临床杂志. 2013; 25(11): 964-7,18FFDG PET显像在PD鉴别诊断中的应用,64,Berti V, et al. Ann N Y Acad Sci. 2011 Jun;1228:93-108.,18FFDG PET扫描,正确领会和运用UK脑库PD诊断标准是关键,65,步骤1-诊断帕金森综合征,步骤2-排除标准,步骤3-支持性诊断标准,运动减少: 随意运动的始动速度缓慢,疾病进展后,重复性动作的运动速度及幅度均降低 至少符合下述一项: 肌强直 静止性震颤4-6Hz

34、姿势不稳(非原发性视觉,前庭功能,小脑功能及本体感受功能障碍造成),确诊帕金森病需要至少符合3个以上(含3个) 单侧起病 静止性震颤 逐渐进展 发病后多为持续性的不对称性受累 对左旋多巴的治疗反应好(70-100%) 左旋多巴导致明显异动症 左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上 临床病程10年及10年以上,符合步骤1帕金森综合征诊断标准的患者,若不具备步骤2中的任何一项,同时满足步骤3中三项及以上者即可临床确诊为帕金森病,反复脑卒中病史,伴PD特征的阶梯状进展 反复的脑损伤史 确切的脑炎病史 动眼危象 在症状出现时,正在接受神经安定剂治疗 1个以上的亲属患病 病情持续性缓解 发病三年后,仍是严

35、格的单侧受累 核上性凝视麻痹 小脑征 早期即有严重的自主神经受累 早期即有严重的痴呆,伴有记忆力,语言和行为障碍 锥体束征阳性(Babinski征+) CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水 大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍) MPTP接触史(一种阿片类镇痛剂的衍生物),Hughes AJ, et al J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(3):181-4.,关键词,66,PD,MSA,PSP,DIP,VP,眼球上下视障碍,第一年摔倒,中线症状,静止性震颤,不对称,左旋多巴反应,严重的排尿障碍,共济失调,进展迅速,脑卒中史和危险因素,下肢为主,老年女性

36、,对称,药物接触史,总结,正确地识别临床表现是帕金森病诊断的基础 综合嗅觉检查、神经功能显像、基因检测有助于PD早期诊断 不推荐急性左旋多巴负荷试验作为PD诊断的依据 正确领会和运用UK脑库诊断标准是关键,67,帕金森病的治疗方法,68,具体药物及使用方法,一、抗胆碱能药物 1、适用范围 多用于较年轻的患者( 60岁) 静止性震颤为主要的症状(对强直、少动、步态和姿势障碍无明显疗效) 认知功能正常 2、作用机制 确切的机制尚不清楚,一般认为基底节的神经递质中多巴胺和乙酰胆碱处于平衡状态。PD状态下出现不平衡。临床上胆碱能药物能加重PD症状,抗胆碱药物则减轻PD症状,支持这个观点。 3、安坦 2

37、mg bid-tid,69,4、副作用 (1)中枢性 记忆障碍、精神错乱、幻觉、镇静和焦虑异动症口面部更易发生 (2)周围性 口干、视力模糊青光眼慎用、便秘、恶心、 尿储留前列腺肥大者慎用、出汗障碍、心动过缓,70,二、金刚烷胺 1、可能的机制 增加多巴胺释放 抑制突触间多巴胺再摄取 直接作用于DR 抗胆碱作用,71,2、适应症 对少动和强直的疗效比抗胆碱药强,对震颤的疗效比抗胆碱药弱 单药治疗或与LD合用均有疗效 既往认为疗效持续6周-6个月,现有人认为疗效可持续更长时间,72,3、给药方法 100-200mg,qd- tid,以100mg/d起始,逐渐加量 超过上述剂量无更大的改善,且有增

38、加副作用的可能 肾功能损害者应减少剂量,73,4、副作用 (1)中枢性 精神错乱、幻觉、失眠、恶梦 (2)周围性 斑、踝部水肿、口干、视觉模糊,74,三、神经保护剂 1、selegiline(思吉宁)公认的保护剂(MAO-BI) 单剂 5mg Bid (早、中) LD辅剂 5mg Qd (老年人) 2、已证明VitE无保护作用;没有一种抗氧化剂、生物能量剂、抗谷氨酸药、抗炎药证明临床有效;测试中的神经保护剂:多巴胺激动剂、例如辅酶Q10,75,多巴胺及相关制剂,一、多巴胺受体激动剂 1、概论:过去的10年里,倾向于开始用激动剂治疗,在疗效减退时再加上LD;与LD相比,减少了运动并发症;在早期病

39、人中, 抗帕金森作用优于安慰剂;早期病人中,抗帕金森病作用与LD相仿。 *目前使用最多且最有效的PD治疗药物,76,2、作用机制与疗效 多巴胺激动剂能够直接刺激多巴胺受体的一类药物,其分子结构可能部分与多巴胺相似。最初作为 LD 的辅助用药用于晚期出现运动并发症的患者。 多巴胺激动剂单药治疗疗效可持续数年 加上LD后临床改善与单用LD相仿,但减少了运动并发症,是公认的神经保护剂 目前推荐在临床诊为PD后首先使用激动剂,77,国内常用的多巴胺激动剂,初始剂量 (mg) 维持剂量 溴隐亭 1.25,bid-tid 7.5-40 普拉克索 0.125, tid 0.75-3 吡贝地尔 50,qd 5

40、0-250,78,4、非麦角类D2和D3受体激动剂 临床研究显示,疗效肯定,但略低于LD。在早期PD患者中疗效与LD相当 50%的对Ropinirole单药治疗有满意疗效的PD患者疗效可持续3年以上,30%可持续5年以上,79,二、左旋多巴 1、六十年代后期左旋多巴引入PD的治疗,成为 最有效的治疗药物。 大大改善症状,延长患者寿命,降低死亡率 2、左旋多巴副作用(神经精神方面) 运动波动(剂末现象、开关现象),异动症,神经精神并发症,主要在于左旋多巴用量过大,疗程过长。,80,3、具体使用方法(常与周围性多巴脱羧酶抑制剂合用) (1)美国LD+卡比多巴=sinemet 标准片,水溶片,控释片

41、(息宁) (2)欧洲LD+苄丝肼=美多巴 标准片,水溶片,HBS 饭前饭后1小时,81,82,血浆左旋多巴水平的波谷可导致对多巴胺受体的脉冲性刺激,由此可 引起剂末现象和异动症,帕金森病相关运动并发症,症状波动 剂末现象、“开-关”现象、开期延迟、冻结现象 异动症(运动障碍) 剂峰异动症、双相异动症,83,一、症状发波动,剂末现象:表现为每次用药有效时间缩短,症状随左旋多巴血药浓度发生规律性波动。 开关现象:症状在突然缓解“开期”和加重“关期”间波动,开期常伴异动症,与服用左旋多巴时间、左旋多巴血药浓度无关,较难处理 开期延迟:左旋多巴对症状不能完全控制及左旋多巴起效时间晚,造成左旋多巴有效时

42、间减少,还可能出现无“开期“现象 冻结现象:表现为起始运动的短暂困难,持续数秒至数十分钟,84,二、异动症,往往出现于帕金森病后期,表现舞蹈症或手足徐动样不自主运动,常见于面部肌肉,也可出现于颈、背及肢体肌肉;根据出现的时间分为以下三种情况: 剂峰异动:异动症出现于使用左旋多巴治疗后的血药浓度高峰期(约用药后1-2小时),与左旋多巴过量和多巴胺受体超敏有关。 双向异动:在剂初和剂末均出现,具体机制不详,可能与血浆左旋多巴浓度快速变化有关 肌张力障碍:表现为足或小腿痛性痉挛,多发生于清晨服药前多或左旋多巴疗效减退时,以足、腿痉挛多见,可表现为晨僵,85,运动并发症的对策 减少多巴用量,改用控释片

43、,加用长半衰期的激动剂 加用COMTI 寻找交叉点:取得较好疗效又不引起异动 增加服用次数,每日剂量不变 改用控释剂型,但需增加剂量30% 加用其他药物,减少多巴用量,86,COMT-I的特点和药动学,三、儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂 恩托卡朋(珂丹)-减少外周左旋多巴的分解代谢,增加进入中枢的多巴胺。 由于半衰期短,应随每次口服LD时服用,每次均为200mg,每天不应超过8片,最终效果增加进入大脑的左旋多巴的量。,87,PD的外科治疗,一、总的原则 1、保证正确的诊断;保持良好的运动功能 3、优先考虑DBS(脑深部电刺激),特别是双侧手术时 4、DBS-STN和DBS-GP;具有良好的疗效,对异动症亦有效 5、DBS-STN优先于DBS-Vim 6、移植手术更符合生理,但仍需进一步试验研究,88,二、具体手术方法 1、丘脑毁损术 2、苍白球毁损术 3、深部脑刺激 4、移植,89,帕金森治疗原则,细水长流,不求全效。,90,

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