1、帕金森病,刘崴,定义,帕金森病（Parkinsons Disease,PD ) 又称震颤麻痹（Paralysis agitans), 是一种由于脑内黑质纹状体通路多巴胺 缺乏所致，临床表现以震颤、肌强直、 运动减少和姿势异常为主要特征的锥体 外系、慢性、进行性、变性性疾病,2,正常运动的中枢神经系统结构,1、锥体系力量 2、锥体外系张力 尾状核-壳核病变：GABA（-氨基丁酸）减少，张力低、运动增多 黑质-纹状体病变：DA（多巴胺）减少，张力高、运动减少 3、前庭小脑系统共济,3,锥体外系统,锥体外系统是运动系统的一个组成部分，包括锥体系统以外的运动神经核和运动传导束。 由基底神经节(新纹状体
2、尾状核、壳核，旧绞状体苍白球、黑质)和丘脑底核、红核、网状结构等组成。 主要调节肌张力、肌肉的调节运动和平衡。锥体外系统损害，可出现肌张力的改变，不自主多动，如帕金森氏综合征、舞蹈症、舞蹈样手足抽动症和扭转性痉挛等。,4,5,6,多巴胺(Dopamine) (C6H3(OH)2-CH2-CH2-NH2) 正式的化学名称为4-(2-乙胺基)苯-1,2-二醇，简称DA。 多巴胺是一种神经传导物质，用来帮助细胞传送脉冲的化学物质。这种脑内分泌主要负责大脑的情欲，感觉，将兴奋及开心的信息传递，也与上瘾有关。,7,运动异常的分类（锥体外系） （Movement Disorders),1、运动减少 帕金森
3、病 帕金森综合征 2、运动增多 肌张力障碍 舞蹈症 3、其他 肝豆状核变性,8,帕金森病（帕金森症）的分类 (Parkinsonism),原发性（帕金森病），75-80%（中脑黑质细胞不明原因减少） 继发性（帕金森综合征），8%左右（其它疾病局限地影响基底神经节） 症状性（帕金森病叠加综合征），10-15%（疾病影响到其它部位为主，同时累及到基底神经节） 遗传变性性,9,一、原发性 （帕金森病或震颤麻痹,1、按病程分型：良性型、恶性型 2、按遗传分型：家族型、少年型 3、按症状分型：震颤型、少动强直型 中脑黑质细胞不明原因减少,10,二、继发性（又称帕金森综合征）,1、感染：脑炎、慢病毒和艾滋
4、病 2、药物：利血平、吩噻嗪类、丁酰苯类、 -甲基多巴、氟桂利嗪类和抗抑郁 类等 3、毒物：MPTP、CO、CO2、锰、汞、甲醇、乙 醇、 氰化物等,11,4、血管性 5、脑外伤：拳击 6、脑肿瘤：特别是脑中线肿瘤 7、中脑空洞症：交通性脑积水 8、代谢性：甲状旁腺异常、甲状腺机能减退、基底 节钙化、慢性肝脑变性 其它疾病局限地影响基底神经节,12,三、症状性 （又称帕金森病叠加综合征）,1、进行性核上性麻痹 2、Shy-Drager综合征 3、纹状体黑质变性 4、关岛帕金森-痴呆-肌萎缩性侧索硬化复合征 5、皮质纹状体脊髓变性（Jacob-Creutzfeldt 病) 6、Alzheimer
5、病7、弥 漫 性 Lewy 体 病 8、Pick病 9、侧萎缩症综合征 10、皮质-齿状核-黑质变性 11、正常脑压积水 疾病影响到其它部位为主，同时累及到基底神经节,13,四、遗传变性性,1、常染色体显性路易体病 2、Huntington病 3、Wilson病 4、Hallervorden-Spatz病（苍白球色素退性变综合征） 5、橄榄桥脑小脑萎缩（OPCA）和脊髓小脑黑质变性 6、家族性基底节钙化 7、家族性帕金森病综合征伴周围神经病变 8、神经棘红细胞增多症,14,病理学特征,15,帕金森病的病理生化改变,选择性黑质多巴胺神经元丧失（5070）; 纹状体多巴胺含量显著减少（ 80 99
6、 ）;与临床症状的严重程度成正比; 路易氏（Lewy）小体：含大量突触核蛋白; 胶质细胞增生; 进行性多巴胺神经元变性和死亡。,16,帕金森病病理诊断标准,1、黑质致密带色素神经元变性、脱失伴神经胶质细胞增生 2、存在Lewy体,17,帕金森病-神经生化的不平衡,黑质生成的多巴胺耗竭 神经递质乙酰胆碱相对增多 乙酰胆碱与多巴胺之间的平衡被打破 上述两种神经递质的失平衡造成运动功能的破坏,18,帕金森病-神经生化的失衡,黑质生成的多巴胺对脊髓前角运动神经元起抑制作用 神经递质乙酰胆碱对脊髓前角运动神经元起兴奋作用,19,流行病学特征,一、 国外流行特点 全世界人口中帕金森病患病率约0.1-0.5
7、% 二、我国PD流行特点 患病率约为35-60 /10万人口， *65岁以上老年人帕金森病患病率约1%，70岁以上高达5%-8%。,20,一、年龄因素（年龄老化）,1 中老年较常见的中枢神经系统变性疾病，50岁以后发病率逐渐增高。 2 黑质细胞定量分析细胞变性达60%，多巴胺含量减低达80%即可出现帕金森病的临床表现。,21,二、环境因素（环境毒素）,1 吸毒：1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氢吡啶（MPTP）类毒素 2 环境污染：杀虫剂、除草剂、化肥含有MPTP，土壤中-鱼藤酮(Rotentone) 3 工业、水源污染：空气清新剂、塑料树脂、胶、环氧聚合物树脂、油漆、汽油等等 4 作用
8、在呼吸链的复合体（Complex )：导致神经元死亡 5 不吸烟者PD发病率高(烟碱)(茶多酚预防) 6 感染：病毒感染，但迄今未找到是哪种病毒,22,三、遗传因素（易感因素）,1 PD约有5%-20%患者具有阳性家族遗传史 2 PD为常染色体不全显性遗传，其外显率为60 % 3 PD为一个多因子遗传疾病 意大利PD家系致病基因定位于第4号染色体q21-q23 区域 5 PD患者有线粒体基因的突变：导致复合体活性下降 6 体内毒素代谢酶多态性造成个体对PD的遗传易感性差异 7 但是孪生子和种族研究结果不支持 PD具有遗传性,23,四、内源性毒素,1 脑内多巴胺自动氧化和氧化脱羧代谢过程 2 P
9、D脑内黑质铁含量增加 3 解毒酶基因突变，使酶活性降低 4 氧自由基生成过多和清除酶活性下降：脂质过氧化反应 5 产生氧自由基 过氧化氢、6-羟多巴、丙二酰二醛（MDA）、半醌及双醌等有毒物质-神经细胞变性、坏死,24,小结,1、上述任何一种因素都不能全面解释PD的发病 2、一种解释：随着年龄的衰老，部分携带有PD遗传易感基因者，在环境污染中接触有毒物质，最终导致PD发病。 3、另一种解释：伴随年龄的老化，由于长期暴露于环境中有毒物质的侵害，使部分人群体内基因发生变异，最后发展成PD *所以帕金森病的发生和发展是年龄衰老、环境污染、遗传易感性共同作用的结果,25,帕金森病的临床表现,一般特点
10、1、多见于50-60岁之间，男性女性 2、临床前期可以持续10-15年，起病缓慢，逐渐加重 3、气候影响运动障碍，晴天好，阴、雨、寒冷坏 4、过度疲劳、应激、焦虑、抑郁及全身感染加重症状 5、早期症状震颤（占60-70%）、步行障碍（占 12%）、 肌强直（10%）、动作缓慢（10%）,26,震 颤, 静止性震颤，首发症状，占65%（早期症状） 先出现肢体远端（手或脚），多由一侧上肢 开始对侧上肢下肢下颌、口唇头 “搓丸样”动作（Pill-rolling) ，4-6Hz/s 静止时明显，随意运动时略有减轻或暂停， 情绪紧张时加重，睡眠后消失。,27,强直（僵直）, 最先出现颈前肌群受累（早期症
11、状） 累及四肢、躯干、颈及面部肌群 “猿猴状”姿势-头前倾、躯干俯屈、 双上肢屈曲、内收、拇指对掌、双下肢弯曲。 “铅管样强直”若伴有震颤者呈“齿轮样强直”,28,铅管样强直 肌强直表现屈肌与伸肌张力同时增高，如关节被动运动时始终保持阻力增高。 齿轮样强直 如肌强直与伴随的震颤叠加，检查时可感觉在均匀阻力中出现断续停顿。,29,运动障碍, 运动不能(akinesia)进行随意运动时，运动困难 运动减少，自发或自动的运动减少，而且 运动幅度减少 运动徐缓(bradykinesia)，随意运动执行缓慢 精细动作差 ：书写困难，小字征(Micrographia)，生活不能自理 走路时，双上肢摆动差（
12、早期症状） 面具脸（Masked face):面部表情少，不眨眼，瞬目少，凝视 言语障碍：语音低沉，言语不畅，吐字不清，难听懂 产生机制：苍白球传出障碍-随意运动的反射性姿势调节障碍,30,姿势反射障碍,慌张步态（Festination)，起步困难，小碎步越走越快，前冲步态，转弯困难,易摔倒。,31,其它症状,植物神经功能症状：迷走神经背核受累（便秘、食欲减退和吞咽困难、皮脂腺及汗腺分泌增多、脱发和秃顶、性功能障碍、排尿障碍尿失禁，尿频，排尿困难） 感觉症状（占40-45%）：麻木、麻刺感、疼痛、隐痛、肌强直所致发凉或烧灼感 嗅觉减退（占75-90%） 精神症状：焦虑或抑郁 痴呆（占20-40
13、%）：皮层下痴呆（记忆力障碍、智能障碍、视觉空间觉障碍）,32,正确地识别临床表现是帕金森病诊断的基础,33,陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 131-135.,静止性震颤 肌僵直 动作迟缓 姿势和步态异常,姿势异常,肌僵直,震颤,动作迟缓步态异常,帕金森病的主要运动症状,PD静止性震颤的临床表现,频率4-6Hz 多从一侧上肢远端开始，逐渐扩展到其他肢体 表现出“搓丸样动作” 应激状态、兴奋或焦虑时加重；主动运动和躯体肌肉完全放松时减轻或消失1,34,陈生弟主编. 帕金森病M. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 131. Collins-Praino
14、 LE, et al. Front Syst Neurosci. 2011 Jul 4;5:49.,超过70%的PD患者会出现震颤2,最初往往仅发生于一只手，很像在拇指与食指之间滚动一个药丸的动作,震颤的鉴别诊断,35,陈生弟主编. 帕金森病. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 189-191.,发生震颤患者的诊断依据,36,1. 病史采集,2.震颤特征的观察,起始部位及发展情况 发病年龄 演变形式：逐渐进展、相对静止、突发骤止 促发或缓解因素：如饮酒，焦虑 用药史 是否有其他神经系统症状 伴随的全身症状 家族史,部位 发作方式(静止性、姿势性、动作性) 频率 幅度,3.体格检查,观察患者
15、执行简单任务、写字或做复杂动作时，震颤的变化 检查其他锥体外系体征 检查足部腱反射和感觉，筛查周围神经病,张文波, 等.世界临床药物. 2012; 33(10): 586-90.,37,原发性震颤与帕金森病的鉴别,陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 140，206.,罗蔚锋, 等.中国临床神经科学,2001,9(4):359-361.,38,有震颤的PD 想误诊都难！ 有震颤，但非PD 经常误诊为PD 无震颤，是PD 经常漏诊,正确认识震颤,PD肌僵直的临床表现,铅管样僵直：增高的肌张力始终一致，阻力均匀，类似弯曲铅管的感觉 齿轮样僵直：在均匀增高的阻力上
16、有断续的停顿，像齿轮的转动,39,PD早期诊断有价值的体征：路标现象 令患者将双肘搁于桌上，前臂与桌面垂直，要求其两臂及腕的肌肉尽量放松。正常人腕关节与前臂约有90的屈曲，而PD患者则保持伸直位置，俨如公路上树立的路标,陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 133.,PD动作迟缓的临床表现, 穿衣服、刷牙、洗脸、剃须等动作缓慢，严重时坐下时不能站起，起床、翻身、转弯和行走困难 表情呆板、瞬目减少、双目瞪视“面具脸” 书写时字体越写越小“小写症”,40,陈生弟主编. 帕金森病. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 134., 声音嘶哑、单调、低沉，难以听懂
17、流涎、吞咽困难,PD姿势异常的临床表现,患者表现出特殊的姿势：头部前倾，躯干俯屈，上肢之肘关节屈曲，腕关节伸直，双手置于前方，下肢之髋及膝关节略为屈曲，由于躯干两侧肌张力增高的不平衡，患者可能出现躯干的侧弯,41,陈生弟主编. 帕金森病M. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 135.,PD步态异常的临床表现,42,步态拖曳，起步困难，迈开步后就以极小的步伐向前冲去，越走越快，不能及时停步或转弯“慌张步态” 起步犹豫，突然不能抬起双脚，好像被粘在地上一样，多见于转弯、通过狭窄过道时、穿过繁华的街道时或要到达目的地时“冻结步态”,陈生弟主编. 帕金森病M. 北京: 人民卫生出版社, 2006:
18、 135-6.,PD步态障碍的识别,43,1. 王刚, 等中国现代神经疾病杂志,2009,9(5):504-506. 2. Williams DR, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77(4):468-73.,PD患者的步态障碍多出现于H-Y分级3级患者 大多数帕金森病患者主要是向前跌倒，与帕金森叠加综合征尤其是进行性核上性麻痹(PSP)的向后跌倒不同 起病至出现首次跌倒时间： PD：108个月 PSP：17个月 MSA：42个月,神经影像学检查,44,影像学检查有助于PD的早期诊断,SPECT显像 脑DA转运体(DAT)显像反应早期DA能
19、神经元的丢失情况 PET显像 多巴胺受体显像：D2R显像能鉴别原发性PD和帕金森综合征 多巴摄取显像：18F-DOPA PET摄取下降越明显，DA能神经元缺失越严重 葡萄糖代谢显像：PD患者基底节18F-FDG代谢下降 MRS显像 有症状侧N-乙酰基天门冬氨酸(NAA)/肌酸复合物(Cr)降低,陈生弟主编. 帕金森病临床诊治手册. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2008. 25-26.,影像学检查在PD诊断中的应用,45,Pavese N, et al. Biochim Biophys Acta. 2009 Jul;1792(7):722-9.,SPECT,SPECT,PET,PET,P
20、ET,自主神经功能检测,部分帕金森病患者存在体位性低血压、排尿异常、便秘等自主神经症状，甚至可早于运动症状，但这同多系统萎缩(MSA)的鉴别就很困难,46,2013年EFNS/MDS-ES推荐,自主神经功能检查可以发现存在自主神经障碍的PD患者。一些检查如卧立位血压检测、残余尿量检测对治疗有重要意义 尚无足够证据推荐自主神经功能检测用于PD患者检查,李芳菲, 等. 中国实用内科杂志. 2013; 33(11): 862-865. Berardelli A, et al. European Journal of Neurology. 2013; 20: 1634.,嗅觉检查,一项研究对30例出现
21、嗅觉减退的患者随访4年，有7%的患者发展为帕金森病，共13%的患者出现帕金森病相关的运动异常，说明嗅觉减退对预测帕金森病症状的出现具一定价值,47,Haehner A, et al. Movement Disorders. 2007; 22(6): 839-842.,2013年EFNS/MDS-ES推荐,嗅觉检测可以区分PD与非典型帕金森综合征、继发性帕金森综合征(Level A) 对于隐匿起病的PD患者嗅觉检测可以作为诊断的筛查手段(Level A),急性多巴胺能药物负荷试验,48,美国神经病学协会(AAN) 强调急性多巴胺能药物负荷试验的假阴性率和假阳性率较高,2013年EFNS/MDS-
22、ES 不推荐急性左旋多巴负荷试验作为PD诊断的依据,Berardelli A, et al. European Journal of Neurology. 2013; 20: 1634 冯涛, 等. 中国康复理论与实践. 2007; 13(7): 658-660.,急性左旋多巴负荷试验目前尚没有统一的试验方法，在包括试验药物剂量、评估方法和指标、临界值(cut-off point)的确定等方面尚没有形成共识,基因检测,49,李芳菲, 等. 中国实用内科杂志. 2013; 33(11): 862-865. Berardelli A, et al. European Journal of Neur
23、ology. 2013; 20: 1634.,目录,帕金森病的诊断 帕金森病的鉴别诊断 继发性帕金森综合征 帕金森叠加综合征 多系统萎缩 进行性核上性麻痹 皮质基底节变性 路易体痴呆,50,帕金森病的鉴别诊断,51,帕金森病需同继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征相鉴别,脑炎后帕金森综合征 血管性帕金森综合征 药物性帕金森综合征 中毒性帕金森综合征 外伤性帕金森综合征,多系统萎缩 进行性核上性麻痹 皮质基底节变性 路易体痴呆,1. Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992 Mar;55(3):181-4. 2. 陈生弟主编. 帕
24、金森病临床诊治手册. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2008. 59-69. 3. 陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 174-182.,帕金森综合征,52,帕金森综合征,帕金森病,帕金森叠加 综合征,继发性帕金森综合征,遗传变性 帕金森综合征,MSA,DLB,PSP,CBD,不典型PD,黄越, 等. 中国现代神经疾病杂志. 2011; 11(1): 7-14,外伤性 有足以造成脑损伤的外伤 CT或MRI可显示双侧黑质病变 左旋多巴、多巴胺受体激动剂可能有效,继发性帕金森综合征,53,1. 陈生弟主编. 帕金森病临床诊治手册. 第1版. 北京: 人民
25、卫生出版社, 2008. 59-69.,血管性 脑血管病发作史或卒中高危因素 锥体束征、假性球麻痹等 脑CT、MRI显示基底节、大脑白质等至少两处以上的梗死灶,脑炎后 中枢神经系统感染病史 常见动眼危象(发作性双眼向上的不自主眼肌痉挛) 脑脊液和血液的相关检查有一定异常,药物性 服药时间与帕金森样症状的出现密切相关，停药后症状好转 服用抗精神病药等病史，停药后症状减轻 对左旋多巴制剂不敏感，抗胆碱能药物治疗有效,中毒性 主要依据中毒史诊断，如病前有一氧化碳中毒史,2. Doder M，et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999 Mar;66(3):38
26、0-5.,血管性帕金森综合征(VP)与帕金森病(PD)的步距比较,54,Fujimoto K. Vascular parkinsonism. J Neurol. 2006; 253(Suppl 3): 16-21,PD,VP,血管性帕金森综合征的诊断Zijlmans诊断标准,55,帕金森症，表现为动作迟缓+至少之一：静止性震颤、僵直、姿势 不稳定 脑血管病，表现为影像学可见的相关脑血管病证据，或有与卒中 相关的局灶体征或症状 a和b有关：急性或卒中以后逐渐出现的帕金森症(1年内)，在直接 增加基底节运动传出或减少丘脑皮层联系的区域有梗死灶；或隐袭起病的帕金森症伴有广泛的皮层下白质病变，双侧起病
27、，早期出现拖曳步态或认知损害,Zijlmans JC, et al. Mov Disord. 2004; 19(6): 630-40,药物所致的帕金森综合征(DIP),56,医源性帕金森(Iatrogenic Parkinsonism) 占帕金森症的20% 在服用镇静药患者中占15%-40%(取决于服药的种类和时间) 危险因素：老年、妇女、可能致病的镇静药物 临床表现：少动/迟缓和僵直：双侧，进展迅速；震颤少见，可为双侧上肢的姿势/动作性震颤,陈生弟主编. 帕金森病M. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 149-51.,致病药物,57,陈生弟主编. 帕金森病M. 北京: 人民卫生出版社,
28、2006: 149-53.,临床表现1: 出现帕金森综合征(PDS)、自主神经功能衰竭、小脑性共济失调三组症状 首先出现排尿功能障碍者占96%，出现直立性低血压者占43% 常合并抑郁、精神行为异常、不同程度的痴呆和脂溢性皮炎,头颅CT或MRI 脑桥、小脑萎缩，严重者有双侧侧脑室扩大，脑沟变深的广泛性脑萎缩改变1；脑桥十字征2 左旋多巴治疗不敏感3,多系统萎缩(MSA),58,陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 180, 182. Berardelli A, et al. European Journal of Neurology. 2013; 20: 16
29、34 3. 陈先文. 中国现代神经疾病杂志. 2011; 11(1): 36-42.,MSA-P,PD,葡萄糖代谢显像用于鉴别诊断PD与MSA的FDG代谢比较,59,Kwon KY, et al. Eur J Neurol. 2008; 15(10): 1043-9,左：PD纹状体代谢最高，丘脑相对较低，两侧不对称，首发症状对侧明显 右：MSA-P纹状体代谢最低，丘脑相对较高，呈对称性,进行性核上性麻痹(PSP),60,陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 178-179. Berardelli A, et al. European Journal of N
30、eurology. 2013; 20: 1634,发病早期出现步态不稳，50%-60%的患者起病后第一年出现站立或行走中身体突然向后倾倒 发病后第一年内50%以上患者出现视物模糊、双眼向上注视困难和视物成双；眼球垂直活动受限，颈部后仰 50%以上患者在病程中出现不同程度的认知功能障碍,MSA-P,PD,PSP,皮质基底节变性(CBD),临床表现 PDS症状1 早期表现为单侧上肢震颤和活动笨拙 查体可见姿势性或动作性震颤 肌张力呈齿轮样或铅管样增高 大脑皮质症状2 失用：随意动作或模仿动作困难 异己手(肢)现象：CBD最突出的临床症状 肌阵挛 皮质性感觉缺失：感觉缺失和关节位置觉受损，CBD早期
31、症状 头颅MRI可见额叶、顶叶萎缩；PET可见局部脑氧代谢下降2 左旋多巴治疗无效1,61,1. 陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 177 2. 陈生弟主编. 帕金森病临床诊治手册. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2008. 37-39.,3. 张美云, 等.中华神经科杂志,2012,45(8):595-599.,路易体痴呆(DLB),以痴呆为主，帕金森症状较轻1 临床表现1 ： 认知障碍 视幻觉 帕金森病综合征 其他：快动眼期睡眠障碍、反复发生的跌倒和晕厥、对神经安定剂异常敏感 痴呆症状有明显波动性，出现发作性视幻觉，同时伴有帕金森综合征的症状和
32、体征2 左旋多巴治疗效果不佳1 睡眠脑电图出现快速动眼期异常有一定诊断价值1 头颅核磁显示海马结构相对保留，PET表现为枕叶代谢减低3,62,1. 陈生弟主编. 帕金森病临床诊治手册. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2008. 40-41. 2. 陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 174.,3. 李凌, 等.中华医学杂志,2011,91(23):1617-1620.,目前在PD诊断领域应用的PET显像,63,多巴胺能系统成像 多巴胺递质显像 多巴胺转运体(DAT)显像 II型囊泡单胺转运体(VMAT II)显像 多巴胺D2受体显像 非多巴胺能系统成
33、像 葡萄糖代谢显像 5-羟色胺能系统显像 小胶质细胞显像 心肌间碘苯甲呱(MIBG)显像,李睿, 等.中医药临床杂志. 2013; 25(11): 964-7,18FFDG PET显像在PD鉴别诊断中的应用,64,Berti V, et al. Ann N Y Acad Sci. 2011 Jun;1228:93-108.,18FFDG PET扫描,正确领会和运用UK脑库PD诊断标准是关键,65,步骤1-诊断帕金森综合征,步骤2-排除标准,步骤3-支持性诊断标准,运动减少： 随意运动的始动速度缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低 至少符合下述一项： 肌强直 静止性震颤4-6Hz
34、姿势不稳(非原发性视觉，前庭功能，小脑功能及本体感受功能障碍造成),确诊帕金森病需要至少符合3个以上(含3个) 单侧起病 静止性震颤 逐渐进展 发病后多为持续性的不对称性受累 对左旋多巴的治疗反应好(70-100%) 左旋多巴导致明显异动症 左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上 临床病程10年及10年以上,符合步骤1帕金森综合征诊断标准的患者，若不具备步骤2中的任何一项，同时满足步骤3中三项及以上者即可临床确诊为帕金森病,反复脑卒中病史，伴PD特征的阶梯状进展 反复的脑损伤史 确切的脑炎病史 动眼危象 在症状出现时，正在接受神经安定剂治疗 1个以上的亲属患病 病情持续性缓解 发病三年后，仍是严
35、格的单侧受累 核上性凝视麻痹 小脑征 早期即有严重的自主神经受累 早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍 锥体束征阳性(Babinski征+) CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水 大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍) MPTP接触史(一种阿片类镇痛剂的衍生物),Hughes AJ, et al J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(3):181-4.,关键词,66,PD,MSA,PSP,DIP,VP,眼球上下视障碍，第一年摔倒，中线症状,静止性震颤，不对称，左旋多巴反应,严重的排尿障碍，共济失调，进展迅速,脑卒中史和危险因素，下肢为主,老年女性
36、，对称，药物接触史,总结,正确地识别临床表现是帕金森病诊断的基础 综合嗅觉检查、神经功能显像、基因检测有助于PD早期诊断 不推荐急性左旋多巴负荷试验作为PD诊断的依据 正确领会和运用UK脑库诊断标准是关键,67,帕金森病的治疗方法,68,具体药物及使用方法,一、抗胆碱能药物 1、适用范围 多用于较年轻的患者（ 60岁） 静止性震颤为主要的症状（对强直、少动、步态和姿势障碍无明显疗效） 认知功能正常 2、作用机制 确切的机制尚不清楚，一般认为基底节的神经递质中多巴胺和乙酰胆碱处于平衡状态。PD状态下出现不平衡。临床上胆碱能药物能加重PD症状，抗胆碱药物则减轻PD症状，支持这个观点。 3、安坦 2
37、mg bid-tid,69,4、副作用 （1）中枢性 记忆障碍、精神错乱、幻觉、镇静和焦虑异动症口面部更易发生 （2）周围性 口干、视力模糊青光眼慎用、便秘、恶心、 尿储留前列腺肥大者慎用、出汗障碍、心动过缓,70,二、金刚烷胺 1、可能的机制 增加多巴胺释放 抑制突触间多巴胺再摄取 直接作用于DR 抗胆碱作用,71,2、适应症 对少动和强直的疗效比抗胆碱药强，对震颤的疗效比抗胆碱药弱 单药治疗或与LD合用均有疗效 既往认为疗效持续6周-6个月，现有人认为疗效可持续更长时间,72,3、给药方法 100-200mg，qd- tid，以100mg/d起始，逐渐加量 超过上述剂量无更大的改善，且有增
38、加副作用的可能 肾功能损害者应减少剂量,73,4、副作用 （1）中枢性 精神错乱、幻觉、失眠、恶梦 （2）周围性 斑、踝部水肿、口干、视觉模糊,74,三、神经保护剂 1、selegiline（思吉宁）公认的保护剂（MAO-BI） 单剂 5mg Bid （早、中） LD辅剂 5mg Qd (老年人） 2、已证明VitE无保护作用；没有一种抗氧化剂、生物能量剂、抗谷氨酸药、抗炎药证明临床有效；测试中的神经保护剂：多巴胺激动剂、例如辅酶Q10,75,多巴胺及相关制剂,一、多巴胺受体激动剂 1、概论：过去的10年里，倾向于开始用激动剂治疗，在疗效减退时再加上LD；与LD相比，减少了运动并发症；在早期病
39、人中， 抗帕金森作用优于安慰剂；早期病人中，抗帕金森病作用与LD相仿。 *目前使用最多且最有效的PD治疗药物,76,2、作用机制与疗效 多巴胺激动剂能够直接刺激多巴胺受体的一类药物，其分子结构可能部分与多巴胺相似。最初作为 LD 的辅助用药用于晚期出现运动并发症的患者。 多巴胺激动剂单药治疗疗效可持续数年 加上LD后临床改善与单用LD相仿，但减少了运动并发症，是公认的神经保护剂 目前推荐在临床诊为PD后首先使用激动剂,77,国内常用的多巴胺激动剂,初始剂量 （mg） 维持剂量 溴隐亭 1.25，bid-tid 7.5-40 普拉克索 0.125， tid 0.75-3 吡贝地尔 50，qd 5
40、0-250,78,4、非麦角类D2和D3受体激动剂 临床研究显示，疗效肯定，但略低于LD。在早期PD患者中疗效与LD相当 50%的对Ropinirole单药治疗有满意疗效的PD患者疗效可持续3年以上，30%可持续5年以上,79,二、左旋多巴 1、六十年代后期左旋多巴引入PD的治疗，成为 最有效的治疗药物。 大大改善症状，延长患者寿命，降低死亡率 2、左旋多巴副作用（神经精神方面） 运动波动（剂末现象、开关现象），异动症，神经精神并发症，主要在于左旋多巴用量过大，疗程过长。,80,3、具体使用方法（常与周围性多巴脱羧酶抑制剂合用） （1）美国LD+卡比多巴=sinemet 标准片，水溶片，控释片
41、（息宁） （2）欧洲LD+苄丝肼=美多巴 标准片，水溶片，HBS 饭前饭后1小时,81,82,血浆左旋多巴水平的波谷可导致对多巴胺受体的脉冲性刺激,由此可 引起剂末现象和异动症,帕金森病相关运动并发症,症状波动 剂末现象、“开-关”现象、开期延迟、冻结现象 异动症（运动障碍） 剂峰异动症、双相异动症,83,一、症状发波动,剂末现象：表现为每次用药有效时间缩短，症状随左旋多巴血药浓度发生规律性波动。 开关现象：症状在突然缓解“开期”和加重“关期”间波动，开期常伴异动症，与服用左旋多巴时间、左旋多巴血药浓度无关，较难处理 开期延迟：左旋多巴对症状不能完全控制及左旋多巴起效时间晚，造成左旋多巴有效时
42、间减少，还可能出现无“开期“现象 冻结现象：表现为起始运动的短暂困难，持续数秒至数十分钟,84,二、异动症,往往出现于帕金森病后期，表现舞蹈症或手足徐动样不自主运动，常见于面部肌肉，也可出现于颈、背及肢体肌肉；根据出现的时间分为以下三种情况： 剂峰异动：异动症出现于使用左旋多巴治疗后的血药浓度高峰期（约用药后1-2小时），与左旋多巴过量和多巴胺受体超敏有关。 双向异动：在剂初和剂末均出现，具体机制不详，可能与血浆左旋多巴浓度快速变化有关 肌张力障碍：表现为足或小腿痛性痉挛，多发生于清晨服药前多或左旋多巴疗效减退时，以足、腿痉挛多见，可表现为晨僵,85,运动并发症的对策 减少多巴用量,改用控释片
43、，加用长半衰期的激动剂 加用COMTI 寻找交叉点：取得较好疗效又不引起异动 增加服用次数，每日剂量不变 改用控释剂型，但需增加剂量30% 加用其他药物，减少多巴用量,86,COMT-I的特点和药动学,三、儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂 恩托卡朋（珂丹）-减少外周左旋多巴的分解代谢，增加进入中枢的多巴胺。 由于半衰期短，应随每次口服LD时服用，每次均为200mg，每天不应超过8片，最终效果增加进入大脑的左旋多巴的量。,87,PD的外科治疗,一、总的原则 1、保证正确的诊断；保持良好的运动功能 3、优先考虑DBS（脑深部电刺激），特别是双侧手术时 4、DBS-STN和DBS-GP；具有良好的疗效，对异动症亦有效 5、DBS-STN优先于DBS-Vim 6、移植手术更符合生理，但仍需进一步试验研究,88,二、具体手术方法 1、丘脑毁损术 2、苍白球毁损术 3、深部脑刺激 4、移植,89,帕金森治疗原则,细水长流，不求全效。,90,
