1、内科病例分析 甲亢情景一罗,女,32岁,心慌2周查体:T37,P106次/分,R20次/分,BP:92/60mmHg,神清,精神尚可,发育正常,自动体位。两肺呼吸音清,听诊心率106次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),无双下肢水肿。四肢肌力肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:实验室检查:血常规:WBC 6.3*109/L,HB110g/L,PLT100*109/L。进一步问诊:现病史此次发病的诱因:劳倦、伤食,外感、外伤、素体亏虚等诱因;加重及缓解因素;主症特点:心慌:时发时止?或持续?持续时间?是否逐渐加重;既往有无类似
2、情况,加重或者缓解因素(饮食、情绪、劳累、感染等)伴随症状:有无胸痛(如有,部位性质)、大汗、眼前黑蒙;有无咽痛,发热;有没有食量突然增大,体重减轻;有无多饮、多尿;有无胸闷、气短、呼吸困难;有无胁肋部疼痛、性质如何;有无手指颤动、肢体麻木、有无眼部不适等。并结合十问,如是否伴有发热恶寒,潮热盗汗,五心烦热,腰膝酸软,耳鸣耳聋,体节重痛等症;饮食、睡眠及二便情况。既往史:既往就诊情况,及诊疗经过,具体用药,有无疗效及病情变化情况;做过哪些相关检查等;有无外伤史,有无伤科疾病史;有无其他内科疾病史等。个人史、家族史、过敏史等;1. 还应做哪些体格检查?口唇颜色,咽部球结膜、睑结膜有无水肿,眼球活
3、动度、眼征,颈静脉怒张、肝颈返流、甲状腺(除了触诊,有肿块需要听血管杂音),浅表淋巴结,心脏(视触叩听),移动性浊音,肝脾触诊,四肢肌肉有无萎缩、手征,周围血管症。舌(质、苔、体、舌下脉络)脉(定位、三部九候)2. 需要做哪些辅助检查?血常规、肝功能、电解质、心肌酶谱、BNP、T3、T4、FT3、FT4TSH、TRAb、TGAb、TPOAb、心电图、心超、肌电图、甲状腺超声等。完整病史:患者2周前因工作压力较大自觉心慌,失眠,潮热盗汗,五心烦热,多食易饥,略有头晕,无视物旋转,无恶心呕吐。无明显胸痛,无黑朦晕厥,无气急呼吸困难。否认近期发热咽痛病史,现休息后仍不能缓解,心悸持续不能缓解,随赴我
4、院求治。刻下:患者心悸胸闷,略有头晕,潮热盗汗,五心烦热,余无特殊不适,二便调,夜寐欠安。既往体健,无药物过敏史,月经初潮14岁,4-6天/30天,家中无类似患者。查体:T37,P106次/分,R20次/分,Bp92/60mmHg,发育正常,自动体位,皮肤潮湿,浅表淋巴结不大,眼球突出,闭合障碍,唇无紫绀,甲状腺I肿大,质软,无结节,可及震颤,可闻及血管杂音,无颈静脉怒张,双肺正常,心率106次/分,律尚齐,心脏各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢不肿。四肢肌力肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。舌红,苔少,脉细数。辅助检查: 血常规:WBC 6.3*109/L,HB110g/L,PLT100*109/L。 甲状腺功能:T3 2.00nmol/l,T4 200.0nmol/l ,TSH39)、心率快(140240次/分)、烦躁不安、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻。