进行性结构性脊柱侧凸临床路径.doc

1、进行性结构性脊柱侧凸临床路径进行性结构性脊柱侧凸临床路径 一、进行性结构性脊柱侧凸临床路径标准 （一）适用对象。（一）适用对象。 第一诊断为脊柱侧凸，结构性主弯在 25-45，且进 行性加重，其中以青少年特发性脊柱侧凸(ICD-10：M41.1) 最为常见，行支具矫正外固定术。 （二）诊断依据。（二）诊断依据。 根据临床诊疗常规-骨科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社，2008 年）。 1.病史： 患者以青少年女性居多， 主要以外观畸形就诊， 可伴有腰背疼痛，严重者可影响心肺功能。需评价患者的健 康状况及性成熟度，及家族中其他人员脊柱畸形的情况。 2.体格检查： （1）畸形情况描述：侧弯

2、类型，双肩高度，剃刀背方 向及高度，胸廓外形，腰部对称情况，躯干偏移，C7-S1 距 离，身高、坐高，脊柱活动度； （2）病因查体：皮肤的色素沉着，背部有无毛发及囊 性物，各个关节的活动性，完整的神经系统查体，测量双下 肢绝对长度及相对长度，骨盆倾斜情况。 3.辅助检查： （1）X 线检查：需要拍摄站立位脊柱全长正侧位像、卧 位左右弯曲像。必要时加拍牵引像、支点弯曲像，腰骶部畸 形拍 Ferguson 像。畸形部位脊柱 CT 及三维重建。X 线测量 包括：端椎、顶椎、应用 Cobb 法测量侧弯度数、椎体旋转 度的测定，Risser 征测量； （2）有神经症状者可选择行 MRI、肌电图或其他神经

3、电 生理检查；必要时行脊髓造影、造影后 CT 等检查，以鉴别 其他如先天性、神经-肌肉源性等原因引起的脊柱侧凸。 （三）治疗方案的选择。（三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南-骨科分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社，2008 年）。 1.进行性结构性脊柱侧凸，结构性主弯在 25-45。 2.不伴有严重的心肺功能异常，不伴有严重的矢状、冠 状平衡失代偿。 3.患者愿意配合治疗，并可耐受支具矫形外固定。 （四）进入路径标准。（四）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合进行性结构性脊柱侧凸，其中青少 年特发性脊柱侧凸疾病编码（ICD-10：M41.1）。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院

4、期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 （五）住院期间的检查项目。（五）住院期间的检查项目。 1.1.必需的检查项目：必需的检查项目： （1）血常规、尿常规+镜检； （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾 病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）； （2）胸部 X 线片、心电图、心脏彩超，肺功能检查； （3）骨科 X 线检查：站立位脊柱全长正侧位像、卧位 左右弯曲像、骨盆正位像； 2.2.根据患者病情进行：根据患者病情进行： （1）畸形部位脊柱 CT 扫描+三维重建； （2）MRI 检查； （3）脊髓造影及造影后 CT 检查； （4）神经电生理检查。 （

5、六）治疗方案。（六）治疗方案。 1.根据患者畸形情况， 取模制作矫形支具， 佩戴后调整， 拍摄 X 线片。 2.起初建议 3-6 个月复查，后期稳定建议 6-12 个月复 查。根据情况每 6-12 个月调整支具。 3.如支具治疗期间，侧凸仍然呈进行性加重，侧凸度数 45，建议手术治疗。请参见青少年特发性脊柱侧凸临 床路径。 （八）标准住院日：（八）标准住院日：7 7- -1010 天。天。 二、临床路径表单 适用对象：第一诊断第一诊断为进行性结构性脊柱侧凸（ICD-10：M41.992），行支具矫正术。 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月

6、 日 标准住院日 7-10 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 初步的诊断和治疗方案 完成病历书写 完善检查 上级医师查房与评估 明确诊断 完成上级医师查房记录 进一步完善相关检查项目 收集检查结果并评估病情 请相关科室会诊 重 点 医 嘱 长期医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食：根据患者情况 患者既往疾病基础用药 临时医嘱：临时医嘱： 血常规、血型、尿常规 凝血功能、电解质、肝功能、肾功 能 感染性疾病筛查 胸部 X 线检查、心电图、肺功能、 超声心动图 站立位全脊柱正侧位像、卧位左右 弯曲像 全脊柱 CT+三维重建 必要时行脊柱牵

7、引像、 支点弯曲像、 Ferguson 像、Stagnara 像、脊髓造 影、造影后 CT、MRI 长期医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食：根据患者情况 患者既往疾病基础用药 临时医嘱：临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查 主要 护理 工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观察心肺功能、活动耐力 观察患者病情变化 心理和生活护理 指导背肌功能锻炼 指导正确坐、站及行走姿势 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 3-6 天 住院第 7-10 天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房， 决定使用外 固定

8、支具矫正 完成上级医师查房记录 预约支具室技师取模， 制作 支具 向患者及/或家属交待支具 保守治疗目的， 观察时间及 注意事项等 指导如何佩戴支具 指导佩戴支具时间 必要时调整支具 防止骨凸部位压疮 完成出院志、病案首页、出院 诊断证明书等病历。 向患者交代出院后的注意事 项，如复诊的时间、地点，发 生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食：根据患者情况 临时医嘱：临时医嘱： 支具制作 出院医嘱：出院医嘱： 出院带药 3-6 个月后门诊复查 不适随诊 主要 护理 工作 宣教支具背带注意事项 心理和生活护理 指导患者办理出院手续 出院宣教 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名