1、进行性结构性脊柱侧凸临床路径进行性结构性脊柱侧凸临床路径 一、进行性结构性脊柱侧凸临床路径标准 (一)适用对象。(一)适用对象。 第一诊断为脊柱侧凸,结构性主弯在 25-45,且进 行性加重,其中以青少年特发性脊柱侧凸(ICD-10:M41.1) 最为常见,行支具矫正外固定术。 (二)诊断依据。(二)诊断依据。 根据临床诊疗常规-骨科学分册(中华医学会编著, 人民卫生出版社,2008 年)。 1.病史: 患者以青少年女性居多, 主要以外观畸形就诊, 可伴有腰背疼痛,严重者可影响心肺功能。需评价患者的健 康状况及性成熟度,及家族中其他人员脊柱畸形的情况。 2.体格检查: (1)畸形情况描述:侧弯
2、类型,双肩高度,剃刀背方 向及高度,胸廓外形,腰部对称情况,躯干偏移,C7-S1 距 离,身高、坐高,脊柱活动度; (2)病因查体:皮肤的色素沉着,背部有无毛发及囊 性物,各个关节的活动性,完整的神经系统查体,测量双下 肢绝对长度及相对长度,骨盆倾斜情况。 3.辅助检查: (1)X 线检查:需要拍摄站立位脊柱全长正侧位像、卧 位左右弯曲像。必要时加拍牵引像、支点弯曲像,腰骶部畸 形拍 Ferguson 像。畸形部位脊柱 CT 及三维重建。X 线测量 包括:端椎、顶椎、应用 Cobb 法测量侧弯度数、椎体旋转 度的测定,Risser 征测量; (2)有神经症状者可选择行 MRI、肌电图或其他神经
3、电 生理检查;必要时行脊髓造影、造影后 CT 等检查,以鉴别 其他如先天性、神经-肌肉源性等原因引起的脊柱侧凸。 (三)治疗方案的选择。(三)治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南-骨科分册(中华医学会编著, 人民卫生出版社,2008 年)。 1.进行性结构性脊柱侧凸,结构性主弯在 25-45。 2.不伴有严重的心肺功能异常,不伴有严重的矢状、冠 状平衡失代偿。 3.患者愿意配合治疗,并可耐受支具矫形外固定。 (四)进入路径标准。(四)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合进行性结构性脊柱侧凸,其中青少 年特发性脊柱侧凸疾病编码(ICD-10:M41.1)。 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院
4、期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进 入路径。 (五)住院期间的检查项目。(五)住院期间的检查项目。 1.1.必需的检查项目:必需的检查项目: (1)血常规、尿常规+镜检; (2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾 病筛查(乙肝,丙肝,梅毒,艾滋病); (2)胸部 X 线片、心电图、心脏彩超,肺功能检查; (3)骨科 X 线检查:站立位脊柱全长正侧位像、卧位 左右弯曲像、骨盆正位像; 2.2.根据患者病情进行:根据患者病情进行: (1)畸形部位脊柱 CT 扫描+三维重建; (2)MRI 检查; (3)脊髓造影及造影后 CT 检查; (4)神经电生理检查。 (
5、六)治疗方案。(六)治疗方案。 1.根据患者畸形情况, 取模制作矫形支具, 佩戴后调整, 拍摄 X 线片。 2.起初建议 3-6 个月复查,后期稳定建议 6-12 个月复 查。根据情况每 6-12 个月调整支具。 3.如支具治疗期间,侧凸仍然呈进行性加重,侧凸度数 45,建议手术治疗。请参见青少年特发性脊柱侧凸临 床路径。 (八)标准住院日:(八)标准住院日:7 7- -1010 天。天。 二、临床路径表单 适用对象:第一诊断第一诊断为进行性结构性脊柱侧凸(ICD-10:M41.992),行支具矫正术。 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月
6、 日 标准住院日 7-10 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 初步的诊断和治疗方案 完成病历书写 完善检查 上级医师查房与评估 明确诊断 完成上级医师查房记录 进一步完善相关检查项目 收集检查结果并评估病情 请相关科室会诊 重 点 医 嘱 长期医嘱长期医嘱: 骨科护理常规 二级护理 饮食:根据患者情况 患者既往疾病基础用药 临时医嘱:临时医嘱: 血常规、血型、尿常规 凝血功能、电解质、肝功能、肾功 能 感染性疾病筛查 胸部 X 线检查、心电图、肺功能、 超声心动图 站立位全脊柱正侧位像、卧位左右 弯曲像 全脊柱 CT+三维重建 必要时行脊柱牵
7、引像、 支点弯曲像、 Ferguson 像、Stagnara 像、脊髓造 影、造影后 CT、MRI 长期医嘱长期医嘱: 骨科护理常规 二级护理 饮食:根据患者情况 患者既往疾病基础用药 临时医嘱:临时医嘱: 根据会诊科室要求安排检查 主要 护理 工作 入院介绍(病房环境、设施等) 入院护理评估 观察心肺功能、活动耐力 观察患者病情变化 心理和生活护理 指导背肌功能锻炼 指导正确坐、站及行走姿势 病情 变异 记录 无 有,原因: 1. 2. 无 有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 3-6 天 住院第 7-10 天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房, 决定使用外 固定
8、支具矫正 完成上级医师查房记录 预约支具室技师取模, 制作 支具 向患者及/或家属交待支具 保守治疗目的, 观察时间及 注意事项等 指导如何佩戴支具 指导佩戴支具时间 必要时调整支具 防止骨凸部位压疮 完成出院志、病案首页、出院 诊断证明书等病历。 向患者交代出院后的注意事 项,如复诊的时间、地点,发 生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱:长期医嘱: 骨科护理常规 二级护理 饮食:根据患者情况 临时医嘱:临时医嘱: 支具制作 出院医嘱:出院医嘱: 出院带药 3-6 个月后门诊复查 不适随诊 主要 护理 工作 宣教支具背带注意事项 心理和生活护理 指导患者办理出院手续 出院宣教 病情 变异 记录 无 有,原因: 1. 2. 无 有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名