重度子宫内膜异位症临床路径.doc

1、 1 重度子宫内膜异位症临床路径重度子宫内膜异位症临床路径 一、重度子宫内膜异位症临床路径标准 （一） 适用对象。适用对象。 第一诊断符合下列第一诊断符合下列 3 3 项其中项其中 2 2 项项 1.1.第一诊断为子宫内膜异位症（ICD-10：N80.001） 2.术中根据美国生育学业会（AFS）制订的评分标准， 诊断期以上子宫内膜异位症。 3.深部浸润型子宫内膜异位症（DIE） 。 行卵巢肿瘤剥除术或盆腔病灶切除术或输卵管卵巢切 除术或全子宫切除术和盆腔粘连松解术（ICD-9-CM-3： 65.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.6/68.3/68.4/68.5/54.

2、59/54 .4） 。 （二）诊断依据。（二）诊断依据。 根据 临床诊疗指南-妇产科学分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社，2007 年）或根据全国高等学校五年制本科 临床医学专业卫生部规划教材妇产科学 （第 8 版，人民 卫生出版社，2013 年）诊断。 1.症状：痛经、慢性盆腔痛、不孕、月经异常等。 2.妇科检查：附件区包块、宫骶韧带有触痛性结节，活 动度差。 3.辅助检查：盆腔 B 超、阴道 B 超，盆腔 CT 或 MRI、血 CA125 等提示。 2 4.确诊依据：组织病理学。 （三）治疗方案的选择。（三）治疗方案的选择。 1.手术目的：缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗 和促进

3、生育，预防和减少复发。 2.手术方式：可选择开腹或腹腔镜 （1）卵巢肿瘤剥除术 （2）盆腔子宫内膜异位病灶切除术 （3）全子宫切除术或+双侧输卵管切除术 （4）全子宫+双侧附件切除术 （5）上述术式+粘连分离术 3.手术途径：经腹、经腹腔镜。 （四四）进入路径标准。）进入路径标准。 1.第一诊断符合适应对象标准的子宫内膜异位症。 2.符合手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 （五五）术前准备（术前评估） 。）术前准备（术前评估） 。 术前准备（术前评估） ：住院第 2-4 天。 1.所必须

4、的检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规； （2）肝功能、肾功能、血生化、血糖、血型、凝血功 3 能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ； （4）宫颈细胞学筛查： （5）盆腔超声、心电图、胸部 X 线片。 2.根据病情需要选择的检查项目：血清肿瘤标志物，心 脏彩超、腹部超声，盆腔 CT 或 MRI 检查，肠镜、肠道造影、 泌尿系 B 超或造影，膀胱镜、肾脏功能评估以及心、肺功能 测定等。 （六六）预防性抗菌药物选择与使用时机。）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫 医发2004285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药 物的选

5、择与使用时间。 （七七）手术日。）手术日。 手术日：住院第 2-5 天。 1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。 2.术中用药： 麻醉常规用药、 止血药物和其他必需用药。 3.输血：视术中情况而定。 4.病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。 （八八）术后恢复。）术后恢复。 术后恢复：住院第 9-14 天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规等。 2.术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水电 4 解质平衡治疗以及其他支持治疗等。 3.抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则 （2015 年版） （国卫办医发201543 号）执行，并根据 患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （九

6、九）出院标准。）出院标准。 1.患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.伤口愈合好。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十十）标准住院日）标准住院日。 标准住院日为14 天。 （十一）变异及原因分析。（十一）变异及原因分析。 1.因实验室检查异常需要复查，导致术前住院时间延 长。 2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 需要进行相关的诊断和治疗，或者病情复杂需要其他科室会 诊协助治疗。 3.因手术并发症需要进一步治疗。 5 二、重度子宫内膜异位症临床路径表单 适用对象：第一诊断为第一诊断为子宫内膜异位症（ICD-10：N80.001 ） ；行卵巢肿瘤剥除术或盆腔

7、病 灶切除术或输卵管卵巢切除术或全子宫切除术和盆腔粘连松解术（ ICD-9-CM-3： 65.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.6/68.3/68.4/68.5/54.59/54.4） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14 天 时间 住院第 1 天 住院第 2-4 天 住院第 3-5 天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊

8、 完成术前小结、上级医师查 房记录等病历书写 向患者及家属交待病情、围 手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费 用品协议书、输血同意书 手术 手术标本常规送石蜡组织 病理学检查 术者完成手术记录 完成术后病程记录 术中更改手术方式者， 签署 并请交待及更改手术同意 书 向患者及家属交代病情、 术 中情况及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： 妇科二级护理常规 普通饮食 患者既往基础用药 临时医嘱：临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规、肝 功能、 肾功能、 血生化、 血糖、 凝血功能、血型、感染性疾病 筛查 宫颈细胞学筛查 T 盆腔超声、胸部 X 线片、心电 图 必要时行血清肿瘤标

9、志物， 心 脏彩超、腹部超声，盆腔 CT 或 MRI，肠道造影、泌尿系 B 超或造影，肠镜、膀胱镜、肾 脏功能评估以及心、 肺功能测 定等 长期医嘱：长期医嘱： 妇科二级护理常规 普通饮食 患者既往基础用药 临时医嘱：临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在 全麻或腰硬联合麻醉下经腹 腔镜或开腹行探查术 手术野皮肤准备 备血 术前禁食、禁水 阴道准备 肠道准备 抗生素 导尿包 必要时术前输尿管插管 其他特殊医嘱 长期医嘱：长期医嘱： 禁食、禁水 一级护理 引流（酌情处理） 留置尿管 留置引流管 会阴冲洗 抗生素 临时医嘱：临时医嘱： 今日在全麻或腰硬联合麻 醉下经腹腔镜或经开腹行 探查术 心电监护

10、、吸氧（必要时） 补液、维持水电平衡 酌情使用止吐、止痛药物 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教、备皮等术前准备 通知患者晚 22 时后禁食、 禁 水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 6 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 3-6 天 （术后第 1 日） 住院第 5-9 天 （术后第 2-4 日） 住院第 10-14 天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 观察病情变化 完成常规病历书写 注意引流量 注意观察生命体征等

11、可拔除导尿管 上级医师查房 完成常规病历书写 根据引流情况明确是否拔除 引流管 拔除导尿管 上级医师查房，进行手术 及伤口评估，明确是否出 院 完成出院记录、病案首页、 出院证明书等 向患者交代出院后的注意 事项 术后用药 根据石蜡病理结果交代出 院注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： 一级护理 流质饮食 抗生素 停留置导尿 临时医嘱：临时医嘱： 换药 酌情使用止吐、止痛药物 补液、维持水电解质平衡 其他特殊医嘱 复查相关检验（血、尿常规 等） 长期医嘱：长期医嘱： 二级护理 半流质饮食或者普食（根据 情况） 停引流记量 停留置导尿，停抗生素 临时医嘱：临时医嘱： 换药 复查相关检验（血、尿常规 等） 出院医出院医嘱：嘱： 全休 6 周 禁性生活及盆浴 6 周 出院带药 临时医嘱：临时医嘱： 拆线、换药 主要 护理 工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导患者术后康复 出院宣教 协助患者办理出院手续 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名