重度子宫内膜异位症临床路径.doc

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1、 1 重度子宫内膜异位症临床路径重度子宫内膜异位症临床路径 一、重度子宫内膜异位症临床路径标准 (一) 适用对象。适用对象。 第一诊断符合下列第一诊断符合下列 3 3 项其中项其中 2 2 项项 1.1.第一诊断为子宫内膜异位症(ICD-10:N80.001) 2.术中根据美国生育学业会(AFS)制订的评分标准, 诊断期以上子宫内膜异位症。 3.深部浸润型子宫内膜异位症(DIE) 。 行卵巢肿瘤剥除术或盆腔病灶切除术或输卵管卵巢切 除术或全子宫切除术和盆腔粘连松解术(ICD-9-CM-3: 65.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.6/68.3/68.4/68.5/54.

2、59/54 .4) 。 (二)诊断依据。(二)诊断依据。 根据 临床诊疗指南-妇产科学分册 (中华医学会编著, 人民卫生出版社,2007 年)或根据全国高等学校五年制本科 临床医学专业卫生部规划教材妇产科学 (第 8 版,人民 卫生出版社,2013 年)诊断。 1.症状:痛经、慢性盆腔痛、不孕、月经异常等。 2.妇科检查:附件区包块、宫骶韧带有触痛性结节,活 动度差。 3.辅助检查:盆腔 B 超、阴道 B 超,盆腔 CT 或 MRI、血 CA125 等提示。 2 4.确诊依据:组织病理学。 (三)治疗方案的选择。(三)治疗方案的选择。 1.手术目的:缩减和去除病灶,减轻和控制疼痛,治疗 和促进

3、生育,预防和减少复发。 2.手术方式:可选择开腹或腹腔镜 (1)卵巢肿瘤剥除术 (2)盆腔子宫内膜异位病灶切除术 (3)全子宫切除术或+双侧输卵管切除术 (4)全子宫+双侧附件切除术 (5)上述术式+粘连分离术 3.手术途径:经腹、经腹腔镜。 (四四)进入路径标准。)进入路径标准。 1.第一诊断符合适应对象标准的子宫内膜异位症。 2.符合手术适应证,无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进 入路径。 (五五)术前准备(术前评估) 。)术前准备(术前评估) 。 术前准备(术前评估) :住院第 2-4 天。 1.所必须

4、的检查项目: (1)血常规、尿常规、便常规; (2)肝功能、肾功能、血生化、血糖、血型、凝血功 3 能; (3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等) ; (4)宫颈细胞学筛查: (5)盆腔超声、心电图、胸部 X 线片。 2.根据病情需要选择的检查项目:血清肿瘤标志物,心 脏彩超、腹部超声,盆腔 CT 或 MRI 检查,肠镜、肠道造影、 泌尿系 B 超或造影,膀胱镜、肾脏功能评估以及心、肺功能 测定等。 (六六)预防性抗菌药物选择与使用时机。)预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用:按照抗菌药物临床应用指导原则 (卫 医发2004285 号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药 物的选

5、择与使用时间。 (七七)手术日。)手术日。 手术日:住院第 2-5 天。 1.麻醉方式:全麻或腰硬联合麻醉。 2.术中用药: 麻醉常规用药、 止血药物和其他必需用药。 3.输血:视术中情况而定。 4.病理:术后石蜡切片,必要时术中冰冻切片。 (八八)术后恢复。)术后恢复。 术后恢复:住院第 9-14 天。 1.必须复查的检查项目:血常规、尿常规等。 2.术后用药:根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水电 4 解质平衡治疗以及其他支持治疗等。 3.抗菌药物使用:按照抗菌药物临床应用指导原则 (2015 年版) (国卫办医发201543 号)执行,并根据 患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 (九

6、九)出院标准。)出院标准。 1.患者一般情况良好,体温正常,完成复查项目。 2.伤口愈合好。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 (十十)标准住院日)标准住院日。 标准住院日为14 天。 (十一)变异及原因分析。(十一)变异及原因分析。 1.因实验室检查异常需要复查,导致术前住院时间延 长。 2.有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗。 需要进行相关的诊断和治疗,或者病情复杂需要其他科室会 诊协助治疗。 3.因手术并发症需要进一步治疗。 5 二、重度子宫内膜异位症临床路径表单 适用对象:第一诊断为第一诊断为子宫内膜异位症(ICD-10:N80.001 ) ;行卵巢肿瘤剥除术或盆腔

7、病 灶切除术或输卵管卵巢切除术或全子宫切除术和盆腔粘连松解术( ICD-9-CM-3: 65.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.6/68.3/68.4/68.5/54.59/54.4) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:14 天 时间 住院第 1 天 住院第 2-4 天 住院第 3-5 天(手术日) 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 术前讨论,确定手术方案 完成必要的相关科室会诊

8、 完成术前小结、上级医师查 房记录等病历书写 向患者及家属交待病情、围 手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费 用品协议书、输血同意书 手术 手术标本常规送石蜡组织 病理学检查 术者完成手术记录 完成术后病程记录 术中更改手术方式者, 签署 并请交待及更改手术同意 书 向患者及家属交代病情、 术 中情况及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱:长期医嘱: 妇科二级护理常规 普通饮食 患者既往基础用药 临时医嘱:临时医嘱: 血常规、尿常规、便常规、肝 功能、 肾功能、 血生化、 血糖、 凝血功能、血型、感染性疾病 筛查 宫颈细胞学筛查 T 盆腔超声、胸部 X 线片、心电 图 必要时行血清肿瘤标

9、志物, 心 脏彩超、腹部超声,盆腔 CT 或 MRI,肠道造影、泌尿系 B 超或造影,肠镜、膀胱镜、肾 脏功能评估以及心、 肺功能测 定等 长期医嘱:长期医嘱: 妇科二级护理常规 普通饮食 患者既往基础用药 临时医嘱:临时医嘱: 术前医嘱:常规准备明日在 全麻或腰硬联合麻醉下经腹 腔镜或开腹行探查术 手术野皮肤准备 备血 术前禁食、禁水 阴道准备 肠道准备 抗生素 导尿包 必要时术前输尿管插管 其他特殊医嘱 长期医嘱:长期医嘱: 禁食、禁水 一级护理 引流(酌情处理) 留置尿管 留置引流管 会阴冲洗 抗生素 临时医嘱:临时医嘱: 今日在全麻或腰硬联合麻 醉下经腹腔镜或经开腹行 探查术 心电监护

10、、吸氧(必要时) 补液、维持水电平衡 酌情使用止吐、止痛药物 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教、备皮等术前准备 通知患者晚 22 时后禁食、 禁 水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 病情 变异 记录 无 有,原因: 1. 2. 无 有,原因: 1. 2. 无 有,原因: 1. 2. 6 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 3-6 天 (术后第 1 日) 住院第 5-9 天 (术后第 2-4 日) 住院第 10-14 天 (出院日) 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 观察病情变化 完成常规病历书写 注意引流量 注意观察生命体征等

11、可拔除导尿管 上级医师查房 完成常规病历书写 根据引流情况明确是否拔除 引流管 拔除导尿管 上级医师查房,进行手术 及伤口评估,明确是否出 院 完成出院记录、病案首页、 出院证明书等 向患者交代出院后的注意 事项 术后用药 根据石蜡病理结果交代出 院注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱:长期医嘱: 一级护理 流质饮食 抗生素 停留置导尿 临时医嘱:临时医嘱: 换药 酌情使用止吐、止痛药物 补液、维持水电解质平衡 其他特殊医嘱 复查相关检验(血、尿常规 等) 长期医嘱:长期医嘱: 二级护理 半流质饮食或者普食(根据 情况) 停引流记量 停留置导尿,停抗生素 临时医嘱:临时医嘱: 换药 复查相关检验(血、尿常规 等) 出院医出院医嘱:嘱: 全休 6 周 禁性生活及盆浴 6 周 出院带药 临时医嘱:临时医嘱: 拆线、换药 主要 护理 工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导患者术后康复 出院宣教 协助患者办理出院手续 病情 变异 记录 无 有,原因: 1. 2. 无 有,原因: 1. 2. 无 有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名

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