1、1患者男性,患者男性,73岁,教师。岁,教师。主诉:反复胸痛主诉:反复胸痛4年余,加重年余,加重2小时。小时。2患者于近患者于近4年始在活动后出现心前区闷痛,持续年始在活动后出现心前区闷痛,持续几分钟至十几分钟,休息及服用丹参滴丸后缓解,几分钟至十几分钟,休息及服用丹参滴丸后缓解,每月发作一至两次,未行正规治疗。每月发作一至两次,未行正规治疗。2小时前于冲小时前于冲凉后再发胸痛,程度较前加重,伴右下颌及后背部凉后再发胸痛,程度较前加重,伴右下颌及后背部痛,休息及服丹参滴丸后不能缓解,遂来我院急诊痛,休息及服丹参滴丸后不能缓解,遂来我院急诊,发现,发现BP100/59mmHg,HR 48次次/分
2、,心电图示分,心电图示“窦性心动过缓窦性心动过缓”,予以阿托品,心率无增加。,予以阿托品,心率无增加。3有高血压病有高血压病8年,血压最高达年,血压最高达160/100mmHg,一直服用尼群地平,平时一直服用尼群地平,平时血压波动在血压波动在140/90mmHg有吸烟史近有吸烟史近30年,每日年,每日20-30支支否认糖尿病史否认糖尿病史4 T 36.5,P 49次次/分分,R 18 次次/分分,BP 98/60mmHg 颈静脉无充盈。颈静脉无充盈。两肺闻及散在少量干湿罗音。两肺闻及散在少量干湿罗音。心界向左下扩大,心尖搏动呈抬举性,位于第六肋间左腋前心界向左下扩大,心尖搏动呈抬举性,位于第六
3、肋间左腋前线,向左下移位,线,向左下移位,HR 49次次/分,律齐,主动脉瓣区闻及分,律齐,主动脉瓣区闻及3/6级级吹风样舒张期杂音。吹风样舒张期杂音。腹微隆,软无压痛,肝脾肋下未及,移动性浊音()。腹微隆,软无压痛,肝脾肋下未及,移动性浊音()。双下肢无浮肿,足背动脉搏动正常。双侧上臂血压对称,为双下肢无浮肿,足背动脉搏动正常。双侧上臂血压对称,为98/60mmHg,双侧踝部血压为,双侧踝部血压为110/70mmHg体格检查体格检查56心肌酶心肌酶+胸痛胸痛2h CK-MB、cTnI、肌红蛋白均、肌红蛋白均正常正常789+心电图的动态变化+心肌酶谱的动态变化+BNP+D-二聚体+血、尿淀粉酶
4、+常规生化检查+X线胸片+心脏超声多普勒+肝胆脾胰超声1011+窦性心动过缓(窦性心动过缓(54次次/分分)+导联病理性导联病理性Q波波+和和aVL导联导联T波低平倒置波低平倒置+V5、V6 T波低平波低平1213+心影增大,心胸比心影增大,心胸比65%+心影呈靴形心影呈靴形+主动脉弓扭曲主动脉弓扭曲+肺纹理稍粗肺纹理稍粗14+ECG:无动态变化无动态变化+心肌酶:心肌酶:CK-MB、cTnI、肌红蛋白无明显动态变、肌红蛋白无明显动态变化化+心脏超声:主动脉(心脏超声:主动脉(38mm),室间隔(),室间隔(17mm),左房(,左房(34mm),主动脉瓣关闭不全(中度),主动脉瓣关闭不全(中度
5、),左心室(,左心室(58mm),),LVEF:45%,左室舒张功能,左室舒张功能减退,心包少量积液减退,心包少量积液+肝、胆囊、脾、胰腺:未见异常肝、胆囊、脾、胰腺:未见异常15 1617181920211.急性主动脉夹层(急性主动脉夹层(DeBakey I型)型)2.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛,左室增大,主动脉瓣关闭不全,窦性心动过缓,心不稳定型心绞痛,左室增大,主动脉瓣关闭不全,窦性心动过缓,心功能功能级级 3.高血压病(高血压病(2级,极高危)级,极高危)肾功能不全肾功能不全(氮质血症期)氮质血症期)4.混合型高脂血症混合型高脂血症 5.双侧肺炎双
6、侧肺炎 22Q7、急性胸痛应考虑哪些疾病?即急性胸痛的鉴别诊断(请列出至少10个疾病名称)23胸壁:肋间神经炎胸膜及肺:气胸、胸膜炎、肺动脉栓塞食管源性胸痛:贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、胃食管反流性疾病心血管:冠心病、肥厚型梗阻性心肌病、心瓣膜病、主动脉夹层、急性心包炎、主动脉窦瘤破裂急腹症:急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症急性胸痛病因2425+DeBakey分型:+型:+型+型+Stanford分型:+A型:+B型:26Q10.主动脉夹层的病因和诱因?27+病因:大多数基本病因不清 遗传和代谢异常导致主动脉中层囊样退行性变 结缔组织病 +诱因:高血压 动脉粥样硬化 增龄282
7、9u 急性期初步处理急性期初步处理 (1)监护:包括心电图、血压、中心静脉监护:包括心电图、血压、中心静脉 压、呼吸、尿压、呼吸、尿量、神志状态、外周脉搏强度变化的检测量、神志状态、外周脉搏强度变化的检测 (2)绝对卧床,强效镇静止痛)绝对卧床,强效镇静止痛 (2)药物控制血压和心率药物控制血压和心率:SBP在在100-120mmHg,心率控,心率控制在制在60-70次次/分。若无禁忌,一般首选硝普钠联合分。若无禁忌,一般首选硝普钠联合B阻滞剂,降低血压、心肌收缩和减缓左室收缩速阻滞剂,降低血压、心肌收缩和减缓左室收缩速度度30u 外科手术治疗 主动脉弓置换术 若主动脉受累,视具体情况选择主动脉 瓣成形或主动脉瓣置换 右冠状动脉搭桥u 介入治疗 治疗大多数降主动脉夹层的优选方案。3132