1、1患者男性，患者男性，73岁，教师。岁，教师。主诉：反复胸痛主诉：反复胸痛4年余，加重年余，加重2小时。小时。2患者于近患者于近4年始在活动后出现心前区闷痛，持续年始在活动后出现心前区闷痛，持续几分钟至十几分钟，休息及服用丹参滴丸后缓解，几分钟至十几分钟，休息及服用丹参滴丸后缓解，每月发作一至两次，未行正规治疗。每月发作一至两次，未行正规治疗。2小时前于冲小时前于冲凉后再发胸痛，程度较前加重，伴右下颌及后背部凉后再发胸痛，程度较前加重，伴右下颌及后背部痛，休息及服丹参滴丸后不能缓解，遂来我院急诊痛，休息及服丹参滴丸后不能缓解，遂来我院急诊，发现，发现BP100/59mmHg，HR 48次次/分
2、，心电图示分，心电图示“窦性心动过缓窦性心动过缓”，予以阿托品，心率无增加。，予以阿托品，心率无增加。3有高血压病有高血压病8年，血压最高达年，血压最高达160/100mmHg,一直服用尼群地平，平时一直服用尼群地平，平时血压波动在血压波动在140/90mmHg有吸烟史近有吸烟史近30年，每日年，每日20-30支支否认糖尿病史否认糖尿病史4 T 36.5,P 49次次/分分,R 18 次次/分分,BP 98/60mmHg 颈静脉无充盈。颈静脉无充盈。两肺闻及散在少量干湿罗音。两肺闻及散在少量干湿罗音。心界向左下扩大，心尖搏动呈抬举性，位于第六肋间左腋前心界向左下扩大，心尖搏动呈抬举性，位于第六
3、肋间左腋前线，向左下移位，线，向左下移位，HR 49次次/分，律齐，主动脉瓣区闻及分，律齐，主动脉瓣区闻及3/6级级吹风样舒张期杂音。吹风样舒张期杂音。腹微隆，软无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（）。腹微隆，软无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（）。双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。双侧上臂血压对称，为双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。双侧上臂血压对称，为98/60mmHg，双侧踝部血压为，双侧踝部血压为110/70mmHg体格检查体格检查56心肌酶心肌酶+胸痛胸痛2h CK-MB、cTnI、肌红蛋白均、肌红蛋白均正常正常789+心电图的动态变化+心肌酶谱的动态变化+BNP+D-二聚体+血、尿淀粉酶
4、+常规生化检查+X线胸片+心脏超声多普勒+肝胆脾胰超声1011+窦性心动过缓（窦性心动过缓（54次次/分分）+导联病理性导联病理性Q波波+和和aVL导联导联T波低平倒置波低平倒置+V5、V6 T波低平波低平1213+心影增大，心胸比心影增大，心胸比65%+心影呈靴形心影呈靴形+主动脉弓扭曲主动脉弓扭曲+肺纹理稍粗肺纹理稍粗14+ECG:无动态变化无动态变化+心肌酶：心肌酶：CK-MB、cTnI、肌红蛋白无明显动态变、肌红蛋白无明显动态变化化+心脏超声：主动脉（心脏超声：主动脉（38mm），室间隔（），室间隔（17mm），左房（，左房（34mm），主动脉瓣关闭不全（中度），主动脉瓣关闭不全（中度
5、），左心室（，左心室（58mm），），LVEF：45%，左室舒张功能，左室舒张功能减退，心包少量积液减退，心包少量积液+肝、胆囊、脾、胰腺：未见异常肝、胆囊、脾、胰腺：未见异常15 1617181920211.急性主动脉夹层（急性主动脉夹层（DeBakey I型）型）2.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛，左室增大，主动脉瓣关闭不全，窦性心动过缓，心不稳定型心绞痛，左室增大，主动脉瓣关闭不全，窦性心动过缓，心功能功能级级 3.高血压病（高血压病（2级，极高危）级，极高危）肾功能不全肾功能不全(氮质血症期）氮质血症期）4.混合型高脂血症混合型高脂血症 5.双侧肺炎双
6、侧肺炎 22Q7、急性胸痛应考虑哪些疾病？即急性胸痛的鉴别诊断（请列出至少10个疾病名称）23胸壁：肋间神经炎胸膜及肺：气胸、胸膜炎、肺动脉栓塞食管源性胸痛：贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、胃食管反流性疾病心血管：冠心病、肥厚型梗阻性心肌病、心瓣膜病、主动脉夹层、急性心包炎、主动脉窦瘤破裂急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症急性胸痛病因2425+DeBakey分型：+型：+型+型+Stanford分型：+A型：+B型：26Q10.主动脉夹层的病因和诱因？27+病因：大多数基本病因不清 遗传和代谢异常导致主动脉中层囊样退行性变 结缔组织病 +诱因：高血压 动脉粥样硬化 增龄282
7、9u 急性期初步处理急性期初步处理 (1)监护：包括心电图、血压、中心静脉监护：包括心电图、血压、中心静脉 压、呼吸、尿压、呼吸、尿量、神志状态、外周脉搏强度变化的检测量、神志状态、外周脉搏强度变化的检测 （2）绝对卧床，强效镇静止痛）绝对卧床，强效镇静止痛 (2)药物控制血压和心率药物控制血压和心率:SBP在在100-120mmHg，心率控，心率控制在制在60-70次次/分。若无禁忌，一般首选硝普钠联合分。若无禁忌，一般首选硝普钠联合B阻滞剂，降低血压、心肌收缩和减缓左室收缩速阻滞剂，降低血压、心肌收缩和减缓左室收缩速度度30u 外科手术治疗 主动脉弓置换术 若主动脉受累，视具体情况选择主动脉 瓣成形或主动脉瓣置换 右冠状动脉搭桥u 介入治疗 治疗大多数降主动脉夹层的优选方案。3132
