1、开胸后呼吸生理的改变n开胸侧肺萎陷 n纵隔移位或纵隔摆动n反常呼吸与摆动气n通气灌流比失常(分流与死腔)开胸后胸内负压负压正压正压开胸后对循环的影响n回心血流量减少(胸内负压吸引消失)n手术直接对心脏及大血管的操作刺激n心律失常,心肌缺血,血压波动胸外科手术麻醉原则n减轻纵隔摆动与反常呼吸n维持循环稳定n有效双肺隔离,避免肺内物质扩散n保持体温胸外科手术病人特点n食道癌:营养差、水电平衡失调n肺癌:咳嗽、肺炎n气胸n胸腺瘤(重症肌无力)n血胸、脓胸-n合并心肺疾患:COPD、CHD、高血压、n老年、肥胖、DM术前准备n了解病史,术前合理用药n全身重要脏器功能检查(心脏、脑、肝肾)n肺功能检查重
2、要指标n血气分析术前肺功能评估n临床检查q呼吸困难分级q咳嗽、咳痰、哮喘q吸烟、慢支、(COPD)q年龄、肥胖(baby lung)q听诊呼吸音q临床简单实验:憋气、吹气-术前肺功能评估n实验室检查q胸部X-Ray检查q动脉血气q肺功能检查重要参数:n肺活量(MV)n1秒率肺活量(FEV1)术后并发肺功能不全的高危指标nMVV%75 60 45 30n%FEV1 70 55 40 25 n%FEV160%,全肺切除?!n%FEV170%+ABG改变,为严重通气不足(PaO245mmHg)麻醉方法n局麻n硬膜外麻醉n全麻(单腔或双腔气管导管)n全麻复合硬膜外术中监测n基本监测:ECG、SpO2、
3、NBPn呼吸指标:VT、MV、Peak、Pmean、Rfn ETCO2n动脉直接测压n血气分析n中心静脉压与尿量n吸入药浓度监测、麻醉深度监测麻醉期间呼吸循环管理n气道通畅吸痰(双腔气管导管)n低氧血症与二氧化碳蓄积n气道压小气道痉挛,气道阻力增加n麻醉深度与肌松n输血输液n血压的稳定及心律失常n血气分析单肺通气的适应症n绝对适应症:麻醉中需双肺隔离q支气管扩张症、脓胸、咯血q肺灌洗、肺大泡q支气管胸膜瘘、食道瘘n相对适应症:利于手术操作q食道癌q肺(叶)切除q胸内其他手术单肺通气的生理变化n肺泡动脉氧分压差加大(a-ADO2)q体位、麻醉、开胸q肺内分流增加(5%30%)n动脉氧分压降低(P
4、aO2),低氧血症缺氧性肺血管收缩(HPV)nHPV(hypoxic pulmonary vasoconstriction)指肺泡气的氧浓度可调节肺血管的血流量。n机体耐受缺氧的保护性反应nS.P,Fentanyl,Ketamine,N2O影响小单肺通气的方法n一侧支气管阻塞n支气管插管n双腔支气管插管双腔气管导管的选择n50th临床使用,形状、材质改进n左双腔n右双腔左右支气管解剖特点n成人门齿隆突的距离2832cmn左支气管长而角度小n右支气管短而角度大,右上肺开口高双腔气管导管的位置确定n听诊:双侧、上下肺呼吸音q诱导插管后q体位改变后q术中操作,呼吸改变,n纤维支气管镜单肺通气的呼吸管
5、理n尽量采取双肺通气,减少单肺通气时间n纯氧吸入n潮气量810ml/kg,PaCO2=40mmHgn气道压40cmH2On监测SpO2,ABG,单肺通气低氧血症的处理n确定导管位置n吸纯氧(提高吸入氧浓度)n下肺PEEP(510cmH2O)n上肺吹氧、CPAP(515cmH2O)、高频通气n膨肺(3545分钟)n尽快结扎肺血管,减少分流单肺通气二氧化碳蓄积的处理n保持呼吸道通畅,保证有效通气nTV=810ml/kg,Rf=1215次/分,I:E=1:2n气道压40cmH2On血气分析指导呼吸参数的调整胸腔镜手术的麻醉n适应症:气胸、胸内活检、肺缘肿物n麻醉:双腔气管插管全麻n采用作用时间短的药物重症肌无力n术前用药 小量谨慎n诱导肌松药减量n术毕慎重拔管n术后机械通气治疗气管内肿物切除与气管重建术n清醒诱导插管,防止肿物脱落窒息n左侧桡动脉测压n无菌呼吸回路与气管导管准备