1、开胸后呼吸生理的改变n开胸侧肺萎陷 n纵隔移位或纵隔摆动n反常呼吸与摆动气n通气灌流比失常（分流与死腔）开胸后胸内负压负压正压正压开胸后对循环的影响n回心血流量减少（胸内负压吸引消失）n手术直接对心脏及大血管的操作刺激n心律失常，心肌缺血，血压波动胸外科手术麻醉原则n减轻纵隔摆动与反常呼吸n维持循环稳定n有效双肺隔离，避免肺内物质扩散n保持体温胸外科手术病人特点n食道癌：营养差、水电平衡失调n肺癌：咳嗽、肺炎n气胸n胸腺瘤（重症肌无力）n血胸、脓胸-n合并心肺疾患：COPD、CHD、高血压、n老年、肥胖、DM术前准备n了解病史，术前合理用药n全身重要脏器功能检查（心脏、脑、肝肾）n肺功能检查重
2、要指标n血气分析术前肺功能评估n临床检查q呼吸困难分级q咳嗽、咳痰、哮喘q吸烟、慢支、（COPD）q年龄、肥胖（baby lung）q听诊呼吸音q临床简单实验：憋气、吹气-术前肺功能评估n实验室检查q胸部X-Ray检查q动脉血气q肺功能检查重要参数：n肺活量（MV）n1秒率肺活量(FEV1)术后并发肺功能不全的高危指标nMVV%75 60 45 30n%FEV1 70 55 40 25 n%FEV160%，全肺切除？！n%FEV170%+ABG改变，为严重通气不足（PaO245mmHg）麻醉方法n局麻n硬膜外麻醉n全麻（单腔或双腔气管导管）n全麻复合硬膜外术中监测n基本监测：ECG、SpO2、
3、NBPn呼吸指标：VT、MV、Peak、Pmean、Rfn ETCO2n动脉直接测压n血气分析n中心静脉压与尿量n吸入药浓度监测、麻醉深度监测麻醉期间呼吸循环管理n气道通畅吸痰（双腔气管导管）n低氧血症与二氧化碳蓄积n气道压小气道痉挛，气道阻力增加n麻醉深度与肌松n输血输液n血压的稳定及心律失常n血气分析单肺通气的适应症n绝对适应症：麻醉中需双肺隔离q支气管扩张症、脓胸、咯血q肺灌洗、肺大泡q支气管胸膜瘘、食道瘘n相对适应症：利于手术操作q食道癌q肺（叶）切除q胸内其他手术单肺通气的生理变化n肺泡动脉氧分压差加大（a-ADO2）q体位、麻醉、开胸q肺内分流增加（5%30%）n动脉氧分压降低(P
4、aO2)，低氧血症缺氧性肺血管收缩（HPV）nHPV(hypoxic pulmonary vasoconstriction)指肺泡气的氧浓度可调节肺血管的血流量。n机体耐受缺氧的保护性反应nS.P，Fentanyl，Ketamine，N2O影响小单肺通气的方法n一侧支气管阻塞n支气管插管n双腔支气管插管双腔气管导管的选择n50th临床使用，形状、材质改进n左双腔n右双腔左右支气管解剖特点n成人门齿隆突的距离2832cmn左支气管长而角度小n右支气管短而角度大，右上肺开口高双腔气管导管的位置确定n听诊：双侧、上下肺呼吸音q诱导插管后q体位改变后q术中操作，呼吸改变，n纤维支气管镜单肺通气的呼吸管
5、理n尽量采取双肺通气，减少单肺通气时间n纯氧吸入n潮气量810ml/kg，PaCO2=40mmHgn气道压40cmH2On监测SpO2，ABG，单肺通气低氧血症的处理n确定导管位置n吸纯氧（提高吸入氧浓度）n下肺PEEP(510cmH2O)n上肺吹氧、CPAP（515cmH2O）、高频通气n膨肺（3545分钟）n尽快结扎肺血管，减少分流单肺通气二氧化碳蓄积的处理n保持呼吸道通畅，保证有效通气nTV=810ml/kg，Rf=1215次/分，I:E=1:2n气道压40cmH2On血气分析指导呼吸参数的调整胸腔镜手术的麻醉n适应症：气胸、胸内活检、肺缘肿物n麻醉：双腔气管插管全麻n采用作用时间短的药物重症肌无力n术前用药 小量谨慎n诱导肌松药减量n术毕慎重拔管n术后机械通气治疗气管内肿物切除与气管重建术n清醒诱导插管，防止肿物脱落窒息n左侧桡动脉测压n无菌呼吸回路与气管导管准备
