外科危重病人的观察课件.ppt

1、外科危重病人的观察与护理（腹部闭合性损伤）腹部闭合损伤均由外界暴力造成，平时大多由交通事故、工伤、斗殴、地震灾害等事件所引起，其中交通事故占50%以上，其发生率近年来有上升趋势，病死率在20%-30%，合并头部、胸部等多发伤者病死率更高。常见腹部闭合性损伤主要有撞击伤、打击伤、坠落伤、挤压伤、冲击伤、座带综合征等。各脏器受伤的发生率分别为：脾脏26.2%、肾脏24.2%、小肠16.2%、肝脏15.6%、系膜2.5%、胰腺1.4%、膈肌1.1%。创伤性失血性休克的观察护理：早期发现休克的临床征象：休克是一种危急的综合征，可突然发生，也可逐渐出现。发现患者头晕、心悸、眼花，提示已有内出血可能；相继

2、出现面色苍白、出冷汗、口渴、烦躁、脉加速，表示休克将发生，病情进一步发展便出现血压下降、脉搏细弱、心音低钝，尿量减少，表情淡漠，反应迟钝等严重出血性休克的表现。护士要细心观察病情，进行动态比较，作出初步判断。并要及时采取相应的措施，防止休克向重深程度发展，为手术创造条件。一般情况下，最好待休克纠正后再扩容进行手术，但是，在急救室抗休克治疗效果不明显时就必须立即手术。腹部情况观察：腹部闭合性损伤后，由于早期诊断困难，在对病人的处理中容易出现两种倾向，一是等到出现明显症状、体征再手术而贻误治疗；二是过分剖腹探查使阴性剖腹探查率增高。因此，护士除了详细了解受伤史和伤后病情变化外，还要需继续严密观察腹

3、部情况，以协助医生早期诊治。本组有3例患者伤后症状不典型，待张力达到很高或活动用力腹内压变化时，包膜可突然破裂，造成急性大出血引起休克，故要注意观察腹部情况，如左上腹疼痛加剧，而且范围扩大，应考虑、脾包膜下出血的可能；如出现由上腹疼痛扩散到全腹部的剧烈腹痛，全腹肌紧张，有压痛、反跳痛、腹胀、肠鸣音消失，应考虑脾破裂。1、临床表现 （1）实质性脏器损伤：肝、脾等实质器官损伤主要表现为以腹腔内出血所致休克为主。（2）空腔性脏器损伤：胃肠道、胆道等空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。（3）腹膜后脏器破裂：腹膜后实质脏器有胰腺和肾脏，空腔脏器有十二指肠降部和水平部、结肠、直肠腹膜外部分，这些脏器的破

4、裂由于腹腔胃肠道相隔，故腹膜刺激病症较轻，可有深部压痛。注意观察患者有无腹腔内出血的症状与体征，及时报告医生，作腹腔穿刺。观察穿刺液体可大致判定腹内损伤的性质，若不凝血，则腹内实质性脏器损伤及血管损伤的可能性大，若为胆汁样液体，可考虑为肝胆损伤等，如穿刺1次阴性，而临床仍考虑腹部闭合伤的存在，可多次穿刺，或不同时间，取不同部位穿刺可增加成功率。腹膜炎的观察护理：腹部损伤病人可因空腔脏器破裂，其内容物流入腹腔，引起化学刺激和细菌感染，而导致腹膜炎。腹痛的观察：腹部外伤病人均伴有腹痛，随损伤程度不同，腹痛发生先后和程度也有所差异。因此在观察中，时刻注意腹痛性质，部位，程度和伴随症状。消化道症状的观

5、察：腹膜受刺激，可引起反射性恶心、呕吐，常继腹痛之后发生，呕吐物为胃内容物。若呕吐物为血性，应考虑有胃、十二指肠损伤。血便时，应考虑有结肠损伤。要注意观察呕吐物及大便性状、量、次数、颜色、气味及时记录并收集标本做有关检验。全身情况的观察：病人可因感染迅速扩散，腹膜吸收大量毒素，导致发生严重休克。因此，要密切观察病人的生命体征和微循环的变化，并注意有无失水，代谢性酸中毒及感染性休克的征兆，以便针对不同情况予以相应的处理。密切重视复合伤的观察护理 营养支持也是提高救治成功的重要环节。创伤危重病人处于高分解代谢状态，能量消耗增多，需要营养支持。临床实践和实验研究表明，营养支持能够维持细胞代谢，改善机

6、体的整体功能，促进病人的康复。因此，术后一旦肠道功能恢复即可早期肠内营养，有利于维持机体正常的免疫功能和水电解质平衡，保证机体营养需要，还可以保证肠道粘膜的屏障作用，减少肠源性细菌的并发症。严重腹部闭合性损伤伤情重，变化快，有些患者住院时症状隐匿，体征较轻，不能及时诊断，如在治疗过程中不能细心观察护理，及时明确诊断，将给患者带来严重后果，只有对患者进行严密认真观察，及时发现问题，积极配合医生及时明确诊断，并给予紧急手术抢救。同时术后的病情观察和积极有效的护理措施，对保证疗效，减轻患者痛苦，挽救生命，提高患者生活质量有着重要意义。总之，对于严重腹部闭合性损伤的诊断与治疗，应争分夺秒，灵活运用各种

7、检查方法，以其迅速判断病情并制定相应诊治方案，以挽救患者的生命，随着科学技术及现代外科技术的发展，闭合性腹部外伤的诊断与治疗将更加及时有效。2、护理要点 1）术前护理 （1）伤情评估：腹部创伤常常是全身多发性的一部分，不能把腹部创伤作为孤立的局部的病变来处理。必须从整体出发，要求护士仔细观察病情变化，正确评估呼吸、循环及重点脏器的损伤情况。有危及患者生命的呼吸道阻塞，活动性大出血的应及时保护呼吸道通畅；配合做好伤处表面的止血，合并骨折应配合做好外固定。（2）维持有效循环：密切观察患者生命体征：观察尿量、监测中心静脉压可判断伤情，估计出血量和指导治疗，建立有效快速输液通道，用动静脉留置针迅速建立

8、2-3条静脉通道，出现休克时在半小时内输入平衡液3000ml，然后输入胶体液及全血及时救治休克，为进一步治疗赢得时间。（3）腹部情况观察：严密观察腹部情况。有下列情形之一时立即通知医生决定手术治疗：腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；肠鸣音逐渐减少，消失或出现明显腹胀者；全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；腹腔有游离气体；胃肠道出血；红细胞计数进行性下降；血压由稳定转为不稳定，甚至下降者或持续性低血压难以用腹部以外的情况解释的。腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠道内容物者。2）术后护理 （1）腹部脏器损伤的评估：不同脏器的损伤，累及脏器的多少，脏器损

9、伤的严重程度，对患者预后估计有指导意义。综合考虑上述三种因素，提出了“腹部穿透指数”（PATI）的概念，把损伤的腹部脏器分割归入不同的危险系数组；胰与十二指肠的危险系数为5，大血管、肝及结肠、直肠危险系数为4；脾、肾、肝外胆道危险系数为3；胃小肠、输尿管危险数为2，膀胱、小血管危险系数为1。每种损伤又依据其严重程度从轻到重分别定为1-5分，受伤脏器的危险系数乘以其严重程度的积分为该脏器的评分。所有脏器评分相加即是该患者的PATI评分。（2）体位：术后平卧6小时后生命体征平稳，麻醉过后取半卧位。尽量让腹腔残留液体流入盆腔，预防膈下血肿及膈下气肿的形成。尽早鼓励病人下床活动，有利于恢复胃肠功能。（

10、3）引流管的护理：对带管病人，护士要了解各引流管的作用及护理方法。检查胃管、导尿管、腹腔引流管是否通畅，并妥善固定。观察引流液的量、颜色、性质。空腔脏器损伤的患者一般情况下在24小时拔除，腹腔引流管一般在术后24-48小时拔除。（4）术后营养：早期进食，可刺激胃肠粘膜的分泌，促进胃肠蠕动，因为腹部手术、麻醉均可导致胃肠蠕动减弱，原则上肛门排气后进食。但禁食时间长，患者会由于能量不足而导致恶性循环。除空腔脏器损伤消化道改建的病例外，我们一般采用术后24小时进食，未发生不良影响，早进食为患者提供了合理的营养，减少输液量，并能缩短肛门排气时间。（5）心理护理：严重的腹部闭合性损伤，多个重要脏器损伤，

11、患者病情凶猛，往往导致失血性休克，甚至危及生命。患者及家属惊恐万分，不知所措。根据其心理特征，我们接诊时，要主动快速安排就诊和治疗，形成医护人员围着病人的局面，通过与患者及家属交谈了解其心理状态，帮助解决就医中的问题，向他们详细讲解有关病情和医学知识，帮助患者增强战胜疾病的勇气和信心。（6）健康指导 加强安全教育，宣传劳动保护，安全生产，遵守交通规则的知识，避免意外损伤的发生。普及各种急救知识，在意外发生现场，能进行简单的急救或自救。发生腹部损伤后，一定及时到医院就诊。出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、腹胀等不适，应及时到医院复诊。体会 腹部闭合性损伤常常威胁病人的生命，除全身合并伤以外，腹部创伤的危险程度主要取决于受伤的脏器的多少，何种脏器损伤及脏器损伤程度，这是引起死亡的直接原因，多数是失血及多脏器功能衰竭。病人预后如何在很大程度取决于诊断和治疗的及时性和有效性，而这些有赖于正确地进行伤情评估，仔细的病情观察，如何尽早控制失血及预防休克，保护重要脏器功能是我们今后进一步研究的重点。谢谢！