外科危重病人的观察课件.ppt

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资源描述

1、外科危重病人的观察与护理(腹部闭合性损伤)腹部闭合损伤均由外界暴力造成,平时大多由交通事故、工伤、斗殴、地震灾害等事件所引起,其中交通事故占50%以上,其发生率近年来有上升趋势,病死率在20%-30%,合并头部、胸部等多发伤者病死率更高。常见腹部闭合性损伤主要有撞击伤、打击伤、坠落伤、挤压伤、冲击伤、座带综合征等。各脏器受伤的发生率分别为:脾脏26.2%、肾脏24.2%、小肠16.2%、肝脏15.6%、系膜2.5%、胰腺1.4%、膈肌1.1%。创伤性失血性休克的观察护理:早期发现休克的临床征象:休克是一种危急的综合征,可突然发生,也可逐渐出现。发现患者头晕、心悸、眼花,提示已有内出血可能;相继

2、出现面色苍白、出冷汗、口渴、烦躁、脉加速,表示休克将发生,病情进一步发展便出现血压下降、脉搏细弱、心音低钝,尿量减少,表情淡漠,反应迟钝等严重出血性休克的表现。护士要细心观察病情,进行动态比较,作出初步判断。并要及时采取相应的措施,防止休克向重深程度发展,为手术创造条件。一般情况下,最好待休克纠正后再扩容进行手术,但是,在急救室抗休克治疗效果不明显时就必须立即手术。腹部情况观察:腹部闭合性损伤后,由于早期诊断困难,在对病人的处理中容易出现两种倾向,一是等到出现明显症状、体征再手术而贻误治疗;二是过分剖腹探查使阴性剖腹探查率增高。因此,护士除了详细了解受伤史和伤后病情变化外,还要需继续严密观察腹

3、部情况,以协助医生早期诊治。本组有3例患者伤后症状不典型,待张力达到很高或活动用力腹内压变化时,包膜可突然破裂,造成急性大出血引起休克,故要注意观察腹部情况,如左上腹疼痛加剧,而且范围扩大,应考虑、脾包膜下出血的可能;如出现由上腹疼痛扩散到全腹部的剧烈腹痛,全腹肌紧张,有压痛、反跳痛、腹胀、肠鸣音消失,应考虑脾破裂。1、临床表现 (1)实质性脏器损伤:肝、脾等实质器官损伤主要表现为以腹腔内出血所致休克为主。(2)空腔性脏器损伤:胃肠道、胆道等空腔脏器破裂,主要表现为弥漫性腹膜炎。(3)腹膜后脏器破裂:腹膜后实质脏器有胰腺和肾脏,空腔脏器有十二指肠降部和水平部、结肠、直肠腹膜外部分,这些脏器的破

4、裂由于腹腔胃肠道相隔,故腹膜刺激病症较轻,可有深部压痛。注意观察患者有无腹腔内出血的症状与体征,及时报告医生,作腹腔穿刺。观察穿刺液体可大致判定腹内损伤的性质,若不凝血,则腹内实质性脏器损伤及血管损伤的可能性大,若为胆汁样液体,可考虑为肝胆损伤等,如穿刺1次阴性,而临床仍考虑腹部闭合伤的存在,可多次穿刺,或不同时间,取不同部位穿刺可增加成功率。腹膜炎的观察护理:腹部损伤病人可因空腔脏器破裂,其内容物流入腹腔,引起化学刺激和细菌感染,而导致腹膜炎。腹痛的观察:腹部外伤病人均伴有腹痛,随损伤程度不同,腹痛发生先后和程度也有所差异。因此在观察中,时刻注意腹痛性质,部位,程度和伴随症状。消化道症状的观

5、察:腹膜受刺激,可引起反射性恶心、呕吐,常继腹痛之后发生,呕吐物为胃内容物。若呕吐物为血性,应考虑有胃、十二指肠损伤。血便时,应考虑有结肠损伤。要注意观察呕吐物及大便性状、量、次数、颜色、气味及时记录并收集标本做有关检验。全身情况的观察:病人可因感染迅速扩散,腹膜吸收大量毒素,导致发生严重休克。因此,要密切观察病人的生命体征和微循环的变化,并注意有无失水,代谢性酸中毒及感染性休克的征兆,以便针对不同情况予以相应的处理。密切重视复合伤的观察护理 营养支持也是提高救治成功的重要环节。创伤危重病人处于高分解代谢状态,能量消耗增多,需要营养支持。临床实践和实验研究表明,营养支持能够维持细胞代谢,改善机

6、体的整体功能,促进病人的康复。因此,术后一旦肠道功能恢复即可早期肠内营养,有利于维持机体正常的免疫功能和水电解质平衡,保证机体营养需要,还可以保证肠道粘膜的屏障作用,减少肠源性细菌的并发症。严重腹部闭合性损伤伤情重,变化快,有些患者住院时症状隐匿,体征较轻,不能及时诊断,如在治疗过程中不能细心观察护理,及时明确诊断,将给患者带来严重后果,只有对患者进行严密认真观察,及时发现问题,积极配合医生及时明确诊断,并给予紧急手术抢救。同时术后的病情观察和积极有效的护理措施,对保证疗效,减轻患者痛苦,挽救生命,提高患者生活质量有着重要意义。总之,对于严重腹部闭合性损伤的诊断与治疗,应争分夺秒,灵活运用各种

7、检查方法,以其迅速判断病情并制定相应诊治方案,以挽救患者的生命,随着科学技术及现代外科技术的发展,闭合性腹部外伤的诊断与治疗将更加及时有效。2、护理要点 1)术前护理 (1)伤情评估:腹部创伤常常是全身多发性的一部分,不能把腹部创伤作为孤立的局部的病变来处理。必须从整体出发,要求护士仔细观察病情变化,正确评估呼吸、循环及重点脏器的损伤情况。有危及患者生命的呼吸道阻塞,活动性大出血的应及时保护呼吸道通畅;配合做好伤处表面的止血,合并骨折应配合做好外固定。(2)维持有效循环:密切观察患者生命体征:观察尿量、监测中心静脉压可判断伤情,估计出血量和指导治疗,建立有效快速输液通道,用动静脉留置针迅速建立

8、2-3条静脉通道,出现休克时在半小时内输入平衡液3000ml,然后输入胶体液及全血及时救治休克,为进一步治疗赢得时间。(3)腹部情况观察:严密观察腹部情况。有下列情形之一时立即通知医生决定手术治疗:腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者;肠鸣音逐渐减少,消失或出现明显腹胀者;全身情况有恶化趋势,出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者;腹腔有游离气体;胃肠道出血;红细胞计数进行性下降;血压由稳定转为不稳定,甚至下降者或持续性低血压难以用腹部以外的情况解释的。腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠道内容物者。2)术后护理 (1)腹部脏器损伤的评估:不同脏器的损伤,累及脏器的多少,脏器损

9、伤的严重程度,对患者预后估计有指导意义。综合考虑上述三种因素,提出了“腹部穿透指数”(PATI)的概念,把损伤的腹部脏器分割归入不同的危险系数组;胰与十二指肠的危险系数为5,大血管、肝及结肠、直肠危险系数为4;脾、肾、肝外胆道危险系数为3;胃小肠、输尿管危险数为2,膀胱、小血管危险系数为1。每种损伤又依据其严重程度从轻到重分别定为1-5分,受伤脏器的危险系数乘以其严重程度的积分为该脏器的评分。所有脏器评分相加即是该患者的PATI评分。(2)体位:术后平卧6小时后生命体征平稳,麻醉过后取半卧位。尽量让腹腔残留液体流入盆腔,预防膈下血肿及膈下气肿的形成。尽早鼓励病人下床活动,有利于恢复胃肠功能。(

10、3)引流管的护理:对带管病人,护士要了解各引流管的作用及护理方法。检查胃管、导尿管、腹腔引流管是否通畅,并妥善固定。观察引流液的量、颜色、性质。空腔脏器损伤的患者一般情况下在24小时拔除,腹腔引流管一般在术后24-48小时拔除。(4)术后营养:早期进食,可刺激胃肠粘膜的分泌,促进胃肠蠕动,因为腹部手术、麻醉均可导致胃肠蠕动减弱,原则上肛门排气后进食。但禁食时间长,患者会由于能量不足而导致恶性循环。除空腔脏器损伤消化道改建的病例外,我们一般采用术后24小时进食,未发生不良影响,早进食为患者提供了合理的营养,减少输液量,并能缩短肛门排气时间。(5)心理护理:严重的腹部闭合性损伤,多个重要脏器损伤,

11、患者病情凶猛,往往导致失血性休克,甚至危及生命。患者及家属惊恐万分,不知所措。根据其心理特征,我们接诊时,要主动快速安排就诊和治疗,形成医护人员围着病人的局面,通过与患者及家属交谈了解其心理状态,帮助解决就医中的问题,向他们详细讲解有关病情和医学知识,帮助患者增强战胜疾病的勇气和信心。(6)健康指导 加强安全教育,宣传劳动保护,安全生产,遵守交通规则的知识,避免意外损伤的发生。普及各种急救知识,在意外发生现场,能进行简单的急救或自救。发生腹部损伤后,一定及时到医院就诊。出院后要适当休息,加强锻炼,增加营养,促进康复。若有腹痛、腹胀等不适,应及时到医院复诊。体会 腹部闭合性损伤常常威胁病人的生命,除全身合并伤以外,腹部创伤的危险程度主要取决于受伤的脏器的多少,何种脏器损伤及脏器损伤程度,这是引起死亡的直接原因,多数是失血及多脏器功能衰竭。病人预后如何在很大程度取决于诊断和治疗的及时性和有效性,而这些有赖于正确地进行伤情评估,仔细的病情观察,如何尽早控制失血及预防休克,保护重要脏器功能是我们今后进一步研究的重点。谢谢!

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